MANEJO DEL PACIENTE AGITADO EN LOS DISTINTOS ESCENARIOS

En esta sección queremos remarcar algunos puntos acerca del abordaje del paciente con excitación psicomotriz que se encuentra internado o consulta en distintos ámbitos, basándonos principalmente en nuestra práctica diaria.

Es importante tener en cuenta que el manejo es, en general, similar al descripto anteriormente, y que solo nos basaremos en los puntos distintivos del abordaje en situaciones especiales.

 

1-     Paciente agitado en sala general: la presencia de pacientes con algún grado de inquietud psicomotriz tiene una alta prevalencia en el hospital general, siendo lo más frecuente los cuadros de excitación asociados a delirium, por lo tanto, lo primero a tener en cuenta es el diagnóstico y tratamiento de la causa que éste generando este cuadro, como premisa básica para que cedan los posibles futuros episodios de agitación.

Como segundo punto podemos resaltar que, al menos en nuestro medio, una habitación del hospital polivalente no se encuentra preparada desde el punto de vista de la seguridad para abordar a un paciente agresivo, por lo que desde el primer momento nuestros esfuerzos se verán abocados a prevenir actos violentos hacia uno mismo o terceros (recordemos que en general las habitaciones son compartidas y que muchas veces el riesgo de agresión es también para otros pacientes). En este sentido es muy importante alertar al personal de seguridad del hospital para que se haga presente y se encuentre a la expectativa ante cualquier situación violenta que pudiera surgir.

Teniendo en cuenta estos dos puntos como elementos cardinales, podemos decir que el tratamiento farmacológico, con intenciones incisivas, se convierte en el primer objetivo, siendo los fármacos descriptos para el abordaje general los que se utilizaran en la gran mayoría de los casos, recordando que para el Delirium hiperactivo la medicación que más evidencia favorable presenta es el Haloperidol.

 

2-     Paciente agitado en  unidad de cuidados intensivos: en este contexto los cuadros clínicos son más graves que en la sala general y la agitación está asociada casi siempre a Delirium. Además de las medidas descriptas para el manejo en sala general se tendrán que tener en cuenta los efectos adversos de los psicofármacos utilizados (Haloperidol generalmente) siendo estos más frecuentes y más importantes, por lo que habría que ser más prudente en la dosis a utilizar e indicar la menor dosis posible que pueda lograr la disminución de la agitación del paciente, incluso cuando se use medicación sedativa para que el efecto sea menor y permita la evaluación clínica evolutiva continúa, tan importante en este ámbito.

 

3-     Paciente agitado en la guardia del hospital general: en este ámbito es muy frecuente la consulta de pacientes con algún grado de excitación psicomotriz, y plantea en éste sentido un particular desafío para los médicos y resto del personal de guardia por la gran movilidad que generan en el ambiente y por la carencia de recursos que se presentan para tratarlos en muchas oportunidades. Otro tipo de desafío se genera a partir de que en los servicios de guardia generales los cuadros de agitación pueden responder a las más variadas situaciones clínicas (enfermedades médicas, intoxicaciones, abstinencias, descompensaciones psiquiátricas psicóticas o no psicóticas, etc.) con la implicancia terapéutica que esto presenta.

Muchas veces se observa en este contexto que, por la sintomatología florida y ruidosa que presentan estos pacientes, el personal de atención (enfermeros, seguridad, incluso los propios médicos) menosprecia la situación, no haciendo una adecuada lectura semiológica (“la agitación como síntoma”).

Las cuestiones relacionadas estrictamente con el tratamiento no varían de lo presentado en el abordaje general poniendo especial importancia en ésta primera impresión clínica para evitar la utilización de fármacos que puedan resultar perjudiciales en casos particulares.

 

4-     Paciente agitado con demencia: las alteraciones conductuales o síntomas neuropsiquiátricos son muy frecuentes en los pacientes con demencia presentándose en el 90% de los casos durante la evolución, siendo entre ellos muy frecuentes la agitación y la agresividad (60-80%). Son los responsables de una mala calidad de vida de los pacientes, familia y/o cuidadores, y son en general, la causa de la institucionalización (10).

En cuanto al tratamiento, como primer punto debemos identificar y tratar las causas reversibles de estos síntomas asociados a demencia. El cerebro humano en estos pacientes es más vulnerable a los efectos de estresores, ya sean psicológicos, físicos o cambios en el entorno, por lo que es muy importante realizar el diagnóstico diferencial con los cuadros de delirium.

Como segundo punto, la implementación de “estrategias conductuales”, muchas veces modificando pequeñas cosas del ambiente se logran grandes beneficios que mejoran la calidad de vida, teniendo como ventaja principal, la de evitar riesgos con la utilización de medicamentos. Un entorno seguro, previsible, con una rutina marcada, son los mejores elementos de prevención para evitar generar aumentos innecesarios de estrés con la consecuente “desestabilización” del paciente.

En cuanto a las intervenciones farmacológicas debemos priorizar un uso racional de psicofármacos, teniendo en cuenta que hasta el día de hoy la FDA no aprobó ningún fármaco para tratar la agitación, agresividad o psicosis asociada a demencia.

Dentro de las posibilidades medicamentosas debemos remarcar que los síntomas de agitación y/o agresividad pueden responder a los Inhibidores de la Acetilcolinesterasa con o sin memantine, siendo drogas muy bien toleradas por esta población de pacientes, aunque no se sabe aún si la mejoría conductual se da al disminuir el déficit cognitivo o es producto de mecanismos independientes.

Como segundo grupo farmacológico, y ante la falta de respuesta a los anteriores se utilizarán los antipsicóticos, entre éstos los atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina principalmente), ya que los típicos empeorarían la función cognitiva, y para los cuales, estos pacientes son más proclives a desarrollar efectos adversos extrapiramidales. Tanto típicos como atípicos han demostrado en estudios un aumento de la mortalidad (1,6-1,7) en relación a personas que no recibían estos fármacos (aunque no se pudo demostrar si era por la medicación o por mayor vulnerabilidad  de los pacientes medicados), por lo que la elección se hará evaluando riesgo-beneficio, todavía a favor de los AA en agitación severa y con riesgo para pacientes y/o cuidadores. Siempre informar sobre el riesgo a la familia (consentimiento informado) y medicar con la menor dosis posible (olanzapina 2,5 mg/d, risperidona 1mg/d y quetiapina 50mg/d) por corto tiempo.

Las benzodiazepinas deberán ser usadas con precaución en ésta población, especialmente por el empeoramiento cognitivo, riesgo de caídas y reacciones paradojales que producen. De usarlas, elegir aquellas de vida media corta o intermedia, siendo la más estudiada el lorazepam tanto por vía oral como intramuscular, limitándose a crisis extremas de agitación y/o agresividad.

 

5-     Paciente embarazada con agitación

Los cuadros de  excitación psicomotriz  que se presentan durante un embarazo suelen provocar gran ansiedad en el médico clínico. Debido a que no contamos con estudios controlados que evalúen la eficacia y la seguridad de los psicofármacos durante el embarazo y las posibles consecuencias negativas para el feto, los médicos deben priorizar las estrategias de contención verbal como primera línea de tratamiento para el abordaje de dichos cuadros. Sólo cuando estas estrategias no farmacológicas resulten insuficientes se debería recurrir a los psicofármacos, tratando de utilizarlos en la menor dosis y por el período más breve posible.

Los dos grupos farmacológicos que cuentan con la mayor aceptación son los antipsicóticos y las benzodiacepinas, ya sean solos o combinados. Dentro de los AT, el haloperidol es el que posee el nivel de evidencia más alto por lo que suele ser el más utilizado en los servicios de urgencia. Un reciente estudio determino la seguridad del haloperidol en  215 embarazadas y encontró porcentajes de malformaciones que no diferían entre el grupo expuesto y el grupo control. Además, cuenta con la ventaja de poder ser administrado por vía intramuscular. Otra alternativa válida es la prometazina, por su gran efecto sedante. En relación a los AA, al ser agentes más nuevos, poseen menos datos disponibles sobre su seguridad durante el embarazo. Teniendo en cuenta estas reservas, la clozapina, la risperidona y la olanzapina no se vincularon claramente con la aparición de ninguna anomalía congénita. Si bien la clozapina parece ser una droga bastante segura (Categoría B) su empleo no sería recomendable por el riesgo asociado de agranulocitosis. El aumento de peso que suele generar la olanzapina podría complicar el desarrollo del embarazo. Se publicó un informe de un caso de agenesia del cuerpo calloso en un bebé expuesto intraútero a risperidona (15).

Las benzodiazepinas solas o combinadas con antipsicóticos también se usan para los episodios de excitación psicomotriz. Algunos estudios reportaron una asociación entre el uso de benzodiazepinas en el primer trimestre del embarazo y la aparición de labio leporino y paladar hendido. A pesar de que estos datos fueron cuestionados, es preferible evitar su empleo durante el primer trimestre, por lo menos hasta la décima semana que es cuando se produce el cierre del paladar. También se deberían indicar con precaución en los momentos cercanos al parto ya que pueden generar un cuadro neonatal conocido como Floppy Infant Síndrome (7).

Las restricciones físicas, reservadas para los casos más severos, pueden generar riesgos significativos para el embarazo por lo que se desaconseja su uso.

Otra situación que se debe tener en cuenta al momento de abordar dichos cuadros, es la posibilidad de que la paciente desconozca que está embarazada. Por esto, creemos que  toda  mujer en edad fértil que presente un cuadro de excitación psicomotriz debe ser considerada como posible embarazada a la hora de ser medicada, previniendo de esta forma posibles consecuencias negativas.