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RABDOMIÓLISIS POR SPINNING
Dr.
Javier Montero
Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del
Centenario - Rosario - Argentina
Introducción
La rabdomiólisis (RML)
fue descrita por Friederich Meyer- Betz en el año 1910
quien la definió por la combinación de mialgia,
debilidad y orinas oscuras (rojiza-marrón). Con el
tiempo y el desarrollo de técnicas analíticas
específicas la definición fue haciéndose más precisa.
Actualmente se hace mención a la RML como la destrucción
del músculo esquelético y se caracteriza por la
presencia de un evento desencadenante (trauma muscular
directo, ejercicio extenuante, ingesta de alcohol y el
consumo de drogas miotóxicas entre las causas más
comunes), un aumento en sangre de enzimas
musculoesqueléticas, principalmente creatinfosfoquinasa
(CPK) mayor a 1.000 UI/L (valor cinco veces mayor al
límite superior del rango normal) y la presencia de
mioglobinemia o mioglobinuria.
El ejercicio como
causa fue reconocida inicialmente luego de la
realización de esfuerzos físicos intensos como
entrenamientos militares, levantamiento de pesas,
maratones, etc. aunque esta ha sido descrita asociado
también a otros esfuerzos físicos menores o inusuales
para una determinada persona. El Indoor Cycling o
Spinning, es una modalidad de ejercicio diseñada
en 1987 por un ciclista sudafricano llamado Johnny
Goldberg, que utiliza una bicicleta fija precisamente
diseñada para tal fin. Los participantes pedalean,
durante 40 minutos aproximadamente, en el contexto de
una clase grupal y motivada por un profesor de
actividades físicas; mientras realizan el ejercicio,
adoptan diferentes posiciones variando el tipo de
esfuerzo y resistencia a realizar (simulando períodos de
ascenso de montaña, planicies y descensos). En esta
modalidad no sólo trabajan los músculos de los muslos,
sino también de brazos, hombros, abdominales y cuello.
La RML por
spinning es una situación clínica descrita en forma
excepcional en la literatura médica. En la revista
MEDICINA Buenos Aires (2009; 69: 153-156) publicamos, a
nuestro conocimiento, la primera serie de casos de RML
por spinning.
El estudio
“Rabdomiólisis por Spinning en Nueve Pacientes” es un estudio
retrospectivo donde se analizaron todos los casos de RML
por spinning producidos desde el 1° febrero del año 2006
al 30 de noviembre del 2007. La información fue tomada
de las historias clínicas de los pacientes internados en
el Sanatorio Parque de la Ciudad de Rosario en dicho
período. Se incluyeron aquellos pacientes ingresados por
presentar síntomas musculares luego de haber realizado
una clase de spinnning, valores de enzimas musculares
aumentadas (con un valor de corte de CPK por encima de
1000 UI/l) y la presencia de reacción positiva para
hemoglobina en orina, en ausencia de hematuria. Esta
última se determinó mediante tiras diagnósticas en la
orina (Dipstick); si la reacción de ortotoluidina era
positiva (viraje al azul indicando presencia de
globina), para diferenciar hemoglobina de mioglobina se
observaron las características del plasma y el análisis
del sedimento en búsqueda de hematíes: la presencia de
un plasma rosado y la ausencia de hematíes se asimiló
como mioglobinuria (en ausencia de hemólisis).
El número de
pacientes estudiados fue de nueve (ocho mujeres y un
varón) con un rango de edades de 19 a 41años. Una de las
pacientes presentó el antecedente de hipotiroidismo en
tratamiento con levotiroxina encontrándose eutiroidea al
momento del ingreso; el resto no presentaron
antecedentes patológicos.
Los pacientes
consultaron dentro de las primeras 72 horas de una
primera clase de spinning refiriendo mialgias
predominantemente en muslos de intensidad moderada a
grave, y astenia. Cinco relataron orinas oscuras y uno
dolor epigástrico acompañado de náuseas y vómitos. Al
examen físico, todos presentaron dolor a la palpación y
tumefacción de miembros inferiores, e impotencia
funcional.
Todos presentaron
elevaciones significativas de CPK, LDH, TGO y TGP. Los
valores de CPK variaron de 1 650 a 165 000 UI/l. Sólo
una paciente presentó un aumento de la creatininemia al
momento de la admisión (2.1 mg/dl; rango normal: 0.3-1.1
mg/dl), con normalización de los valores a las 72 horas
de tratamiento. Sólo un paciente presentó hipocalcemia.
El resto no presentaron otras alteraciones
electrolíticas (hiperpotasemia, hipercalcemia,
hiperuricemia), síndrome compartimental ni coagulación
intravascular diseminada.
Un
análisis individualizado de los casos para comprender
los resultados
En
general, las series de casos de RML por ejercicio
siempre cuentan entre sus causas más frecuentes a la
maratón, triatlón, levantamiento de pesas, ejercicios
militares, etc. éstas entre las lista de disciplinas que
más frecuentemente la producen. Sin embargo, debe
resaltarse que incluso una actividad física que se
considere menor, como ser correr o nadar, puede
desencadenar este cuadro, particularmente en aquellos
pacientes sin entrenamiento previo o que realizan un
esfuerzo no habitual.
Está
descrito que el entrenamiento disminuye la incidencia de
estos episodios, aunque otros factores como el grado de
hidratación previo, durante y luego del ejercicio, la
alta temperatura ambiental y la sudoración profusa
pueden poner en riesgo aún a personas
entrenadas. Si bien 3 pacientes habían realizado este
ejercicio previamente alguna vez, todos lo habían
iniciado recientemente antes de la internación, lo que
demuestra
que
seguramente la falta de entrenamiento estuvo en relación
con el desarrollo de RML, si bien los otros factores
mencionados pueden haber influido.
La
mayoría de los pacientes en este reporte fueron del sexo
femenino (relación mujeres/hombres: 8/1), lo cual puede
explicarse por cuestiones médica, y probablemente,
sociales. Es sabido que existen ciertas diferencias en
la respuesta fisiológica al ejercicio de entrenamiento
entre los integrantes de ambos sexos. Por ejemplo, se ha
demostrado que durante la realización de ejercicios de
resistencia, los varones presentan mayor consumo de
oxígeno (VO2), presión arterial sistólica,
mayor intercambio respiratorio (variaciones del ciclo
respiratorio), y recuperación del VO2
comparado con las mujeres. Estas y otras diferencias
fisiológicas predispone a las mujeres a una depleción
precoz del ATP presente en los miocitos, lo que se
traduce en una inadecuada regulación del calcio
intracelular, mediado por bombas y canales
ATP-dependientes, favoreciendo su acumulación. Esto
lleva a una contracción sostenida, depleción energética
y activación de proteasas y fosfolipasas que resulta en
una destrucción miofibrilar, citoesquelética y de la
membrana del miocito con el consiguiente cuadro
clínico.
Por su
parte, es probable que el aspecto social juegue un papel
no menor, en la preponderancia femenina de este
hallazgo. En la sociedad postmoderna, el culto a la
imagen es una de las principales características y el
éxito personal está dictaminado, en parte, por una buena
apariencia física. En Rosario, como en muchas otras
ciudades de la República Argentina y del mundo, es muy
común que las personas de todas las edades, no sólo
jóvenes, realicen diversas actividades físicas,
principalmente en gimnasios. Mientras los varones suelen
inclinarse por la realización de pesas, las mujeres lo
hacen hacia actividades grupales guiadas por un
profesional de actividad física (o no). Quizás, lo
novedoso del Spinning, la gran cantidad de
músculos que se ejercitan durante su realización y lo
efectivo que resulta para consumir calorías debido a la
intensidad, sumado al hecho de que sea una actividad
grupal hace, en parte, que las mujeres opten por él.
Cabe
agregar que en general las mujeres suelen consultar con
mayor frecuencia y más precozmente ante la aparición de
síntomas que los varones, lo cual también puede influir
en la preponderancia femenina.
La RML
puede asociarse a serias complicaciones, principalmente
insuficiencia renal por pigmentos y alteraciones del
medio interno (hiperpotasemia, hipocalcemia,
hiperuricemia y acidosis metabólica) con sus
consecuencias, principalmente arritmias cardíacas. Estas
son más comunes cuando la causa es el trauma muscular
grave por aplastamiento o tóxicos (alcohol, drogas como
las estatinas, etc). No es tan común en la RML por
ejercicio. En una serie de 35 pacientes de RML por
ejercicio, ningún paciente presentó insuficiencia renal
aguda (IRA) ni alteraciones electrolíticas de
importancia clínica. Coincidente con esta publicación,
nuestros pacientes prácticamente no presentaron este
tipo de complicaciones. Si bien valores de CPK mayores a
5000 UI/l se asocian con destrucción muscular importante
y con mayor riesgo de insuficiencia renal, el paciente
que desarrolló falla renal fue el que presentó los
valores más bajos de CPK, lo que deja entrever que
probablemente existan otros mecanismos involucrados.
Si bien
la mioglobina puede precipitar y obstruir los túbulos
renales, se ha sugerido que tanto la hipovolemia/deshidratación
y la acidemia/aciduria serían los dos factores cruciales
en el desarrollo de la falla renal. En ausencia de estas
situaciones las proteínas del hemo tienen mínimo efecto
nefrotóxico. Esta aseveración podría explicar nuestros
hallazgos. La mayoría de los casos presentaron una
destrucción muscular importante a juzgar por las
determinaciones enzimáticas con valores de CPK mayores a
50.000 UI/l; sin embargo, sólo uno exhibió insuficiencia
renal; ninguno de los pacientes presentó estos dos
factores.
El
paciente que presentó IRA en nuestro reporte fue un
varón ingresado en enero de 2007 (estación de verano en
el hemisferio sur). Tras el análisis de la historia
clínica no pudimos identificar ninguna otra
característica particular que justifique el desarrollo
de esta complicación. Quizás la deshidratación e
hipovolemia acompañante hayan jugado algún papel
patogénico ya que en la ciudad de Rosario, las
temperaturas en verano alcanzan entre 33 y 38ºC y la
humedad puede ser mayor al 90%; aunque debe remarcarse
que la práctica de Spinning suele realizase en ambientes
climatizados. El hecho de que este estudio sea
retrospectivo limita la capacidad de obtener
conclusiones.
Por su
parte, los trastornos del calcio en el contexto de la
RML, tanto hipo como hipercalcemia, son comunes y su
desarrollo es independiente de la función renal. La
incidencia de hipocalcemia en los pacientes con RML
alcanza el 40% y el mecanismo fisiopatológico de
producción no es del todo claro. Al parecer el depósito
de calcio en los tejidos injuriados, documentado por
estudios tomográficos, centellográficos y
anátomopatológicos, sería el principal mecanismo de
producción de este trasto. Un punto a destacar es que la
mayoría de las veces la hipocalcemia es autolimitada y
rara vez causa problemas de repercusión clínica. En
nuestro paciente, la hipocalcemia presentó estas últimas
características: fue autolimitada y la expresión fue
exclusivamente analítica (no clínica).
Las
conclusiones
En este
trabajo se presenta un número significativo de pacientes
con RML secundaria a Spinning. Si bien podríamos decir
que es poco habitual, porque la serie cuenta con un
número discreto de pacientes, desconocemos la incidencia
real de esta enfermedad.
Los
médicos debemos tener en cuenta los peligros que corren
las personas que se exponen a esfuerzos físicos no
habituales. Creo que lo más importante que debe
recalcarse a los pacientes y a la sociedad en general es
que cuando inicien cualquier tipo de actividad física,
el comienzo debe ser gradual y de ser posible, guiada
por un profesional experto en el tema (sobre todo para
las actividades que requieren gran despliegue físico
como los maratonistas, por ejemplo). Debe evitarse al
máximo la deshidratación siendo de vital importancia una
buena hidratación antes, durante y luego de la
realización de este tipo de ejercicios. En el caso del
Spinning, es aconsejable que los pacientes tengan un
entrenamiento previo básico ya que la exigencia física
en este deporte es alta. De ser posible, la realización
de estas actividades en los meses de verano y debe
llevarse a cabo en ambientes climatizados.
Dr. Javier Montero
jjmmmontero@yahoo.com.ar
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