ETICA CLINICA: Aplicación en la práctica Médica diária

Valeria Bellisi - Pedro Lattuca

INTRODUCCIÓN

Como médicos clínicos nos enfrentamos a diario con problemas éticos que surgen de diferentes situaciones relacionadas con la atención de pacientes internados, muchas veces en relación con la posibilidad de la muerte del paciente.

Otras situaciones difíciles de abordar son las relacionadas con conflictos familiares (entre familiares, entre familia y paciente o familia-médico) especialmente cuando se trata de pacientes que no son “capaces” de tomar decisiones sobre su salud, ya sea por enfermedades crónicas como la demencia o por la gravedad del cuadro agudo que lo llevó a encontrarse internado.

Por lo tanto nos parece interesante y sobre todo útil para nuestra práctica cotidiana revisar la bibliografía disponible sobre bioética, especialmente sobre “bioética clínica” para disponer de métodos que nos ayuden a resolver dichos problemas. Luego, a modo de ejemplo,  analizamos un caso clínico y aplicamos los métodos de análisis desarrollados.

ORIGEN DE LA BIOÉTICA

Juro por Apolo el Médico y Esculapio y por Higía y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que éste mi juramento será cumplido hasta donde tenga poder y discernimiento. A aquel quien me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo. Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas, a mis hijos, a los hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación, de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas. Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el terror. A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin. De la misma manera, no daré a ninguna mujer pesarios abortivos. Pasaré mi vida y ejerceré mi arte en la inocencia y en la pureza. No cortaré a nadie ni siquiera a los calculosos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier casa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de lascivia con las mujeres u hombres libres o esclavos. Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser públicos, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.

Como puede deducirse fácilmente, la base de la ética médica se encuentra en el juramento hipocrático:

“…de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos…” “…A cualesquier casa que entre, iré por el beneficio de los enfermos…” se desprende el principio de beneficencia

“…A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin…”,  “no daré a ninguna mujer pesarios abortivos…”,  “…No cortaré a nadie…” sin duda le da origen al principio de no maleficencia  

“…Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea…” de ello deriva el secreto profesional del médico

El término BIOÉTICA fue utilizado por primera vez por un oncólogo norteamericano llamado Van Rensselaer Potter, quien publicó en 1971 el libro “bioética: un puente hacia el futuro” donde plantea la necesitad de unir  dos culturas que se encontraban separadas: la ciencia y la humanística.

El autor expresa en su libro: “En todo miembro de la especie humana hay, como resultado del proceso evolutivo que busca la adaptación perfecta al medio, un instinto por obtener ventajas a corto plazo, dándole preferencia en relación con las necesidades de la especie humana a largo plazo”

El objetivo de la ética global es el de preparar personas capaces de percibir la necesidad de futuro y de cambiar la orientación actual de nuestra cultura, además que puedan influir en los gobiernos, en el ámbito local y global, a fin de conseguir el control responsable de la fertilidad humana, la protección de la dignidad humana y la preservación y restauración del medio ambiente. Estos son los requisitos mínimos para poder hablar de supervivencia aceptable, contrapuesta a supervivencia miserable.

Como puede verse el concepto que tenía Potter sobre la bioética era muy amplio y no solo apuntaba a la praxis médica sino que tenía connotaciones ecologistas, políticas y filosóficas

La bioética médica actual surge como una necesidad para tratar de brindar herramientas para resolver los complejos problemas éticos que se presentan en la atención médica a raíz, principalmente, de los grandes avances de la medicina.

Hasta hace unos años el médico se limitaba a ser un mero colaborador de la naturaleza, que era la que decidía desde el nacimiento hasta la muerte, en cambio en la actualidad existen diferentes procedimientos tecnológicos de sustitución de funciones vitales como los respiradores artificiales, los equipos de diálisis, las drogas vasopresoras, cardiodesfibriladores, etc. Por lo que tiene el médico participación activa sobre el momento y el modo de morir de los pacientes.

Las nuevas tecnologías también tienen ingerencias sobre el comienzo de la vida a través de la inseminación artificial, fecundación in Vitro, ingeniería genética, etc.  

Ese “poder” y “tener” que decidir sobre temas tan delicados como el comienzo y el final de la vida requieren de una elevada calidad moral y muchas veces genera conflictos sobre quién debe participar sobre esas decisiones.

CARACTERÍSTICAS DE LA BIOÉTICA (según D. Gracia)

Civil o secular: anteriormente la ética tenía un carácter religioso, en la actualidad existe el derecho de libertad de conciencia, es decir el respeto por las creencias morales de los demás integrantes de la sociedad.
De todas formas debe haber un acuerdo moral sobre mínimos aceptados y exigibles a todos.

El mismo debe ser establecido por el estado

Pluralista:  acepta la diversidad de enfoque y posiciones morales de las personas, pero las orienta a un bien superior que es el beneficio de la humanidad

Autonomía: se considera que el criterio de moralidad no puede ser impuesto desde afuera sino que lo constituye a través de la razón del propio individuo, es lo que conocemos como “la voz de la conciencia”. Es lo que Kant llama el imperativo categórico, “es un mandato moral sin condiciones sino a la voluntad de hacer en todo momento lo que se debe hacer”

Racional: la racionalidad tiene un momento “a priori” o principialista y un momento “a posteriori” o consecuencialista, ambos deben armonizarse

Universal: la ética aspira al establecimiento de leyes universales

PRINCIPIOS DE LA BIOETICA:

Beuchamp y Childress (ambos de origen norteamericano) en 1979 publicaron el libro “Principles of Biomedical Ethics” donde establecieron los cuatro principios básicos: no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia. Todos con la misma jerarquía, son relativos ( puede haber excepciones) y cuando entran en conflicto puede ceder ante otro principio dependiendo de la circunstancia en que se presente

• Principio de autonomía:  deriva, como dijimos anteriormente, de los conceptos de Kant. Todo ser humano debe ser considerado y respetado como un sujeto moral autónomo y que él es el responsable de sus propia decisiones. “El hombre es un fin en sí mismo y no un medio”.

Sartre aportó “el hombre está condenado a ser libre”.

• Principio de beneficencia: significa “hacer el bien”. En la antigüedad desde la época de Hipócrates, el médico era el que obraba según lo que a él le parecía que era hacer el bien y el paciente obedecía las indicaciones sin cuestionar, ni opinar porque era el médico el que poseía el “saber”, es lo que se conoce como relación paternalista. Desde que se considera que todas las personas son autónomas, es el propio paciente el que decide cual es el bien para si mismo y depende de su propia escala de valores, es decir, es de carácter subjetivo

• Principio de no maleficencia : proviene de la famosa frase “primun non cere”, ante todo no dañar. Se refiere especialmente al daño físico

• Principio de justicia: plantea la distribución igualitaria de los recursos sanitarios, que siempre son escasos

JERARQUIZACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

Diego Gracia postula que se deben distinguir dos niveles de jerarquía, lo que significa que cuando dos principios de diferente nivel entran en conflicto, prevalece el del nivel más elevado.

El primer nivel lo constituyen los principios de justicia y no maleficencia, que derivan de los derechos de igualdad de todos ante la ley y respeto en la vida social.

Este nivel también es llamado la ética de mínimos, porque lo constituyen los mínimos deberes exigibles a todos y que todos debemos cumplir por igual dentro de una sociedad.

Este mínimo exigible define la ética pública y debe ser el estado el que garantice su cumplimiento, a través del derecho penal y civil.

Estos deberes se refieren al respeto de la integridad física de las personas (no maleficencia) y a su no discriminación en la vida social (justicia). Estos deberes se establecen por consenso público

En cambio el segundo nivel está constituido por los principios de autonomía y beneficencia.

La primera obligación moral de todos es realizar su vida de modo responsable y responder ante su propia conciencia, a su particular proyecto de vida, llevar la vida en plenitud conforme a sus capacidades y posibilidades y es llevado por cada uno en forma autónoma. Es lo que explica que haya tantos proyectos de felicidad como personas. Por eso lo que uno puede considerar beneficioso para el logro de su proyecto de vida, pueden no serlo para otro con su proyecto particular.

La autonomía define el horizonte de lo que es beneficioso para mí.

La autonomía y la beneficencia definen la ética privada, que son obligaciones morales intransitivas y que marcan el máximo moral que aspira una persona. Definen la ética de máximos, es decir el máximo moral exigible por cada individuo a sí mismo, y que es distinto del que se exijan los demás a sí mismos.

Todos queremos ser felices y hasta todos tenemos la obligación de serlo, pero cada uno lo será de una manera distinta. Nadie puede obligar a otro a actuar conforme a su peculiar idea de felicidad.

Los principios de no maleficencia y de justicia son de algún modo independientes del de autonomía y jerárquicamente superiores a él, ya que obligan contra la voluntad de las personas.

Yo puedo y tengo el deber moral de perseguir mi bien particular, pero también tengo la obligación, en caso de conflicto de anteponer el bien común (ética de mínimos o pública) al propio bien particular (ética de máximos o privada).

No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque si estamos obligados a no hacerle mal

Esta teoría de los dos niveles evita los extremismos doctrinarios. Un extremismo sería el de los totalitarismos políticos, que consiste en negar el segundo nivel (ética de máximos), convirtiendo todo en obligaciones exigibles “desde afuera”. Todos tienen que ser felices por decreto y compartir el mismo ideal de perfección y felicidad (compartir la misma escala de valores), lo cual, lógicamente es imposible.

El extremismo opuesto es el de negar el primer nivel, es decir que nadie tiene ninguna obligación, ni siquiera la de respetar a las otras personas de la sociedad y la de no discriminar. Esto también es lógicamente imposible y llevaría a una anarquía absoluta, donde seria imposible vivir en sociedad por falta de todo tipo de autoridad.

RELACION MÉDICO PACIENTE

Es fundamental tener en cuenta que la relación clínica siempre es del segundo nivel, ya que está constituida por un individuo que cree tener una necesidad sanitaria y de forma autónoma acude a un médico en busca de ayuda.

El principio que rige al enfermo es el de autonomía y el del médico el de beneficencia, ambos quieren llegar a un acuerdo privado, el modo de hacerlo en la práctica es a través del consentimiento informado, donde el médico informa al paciente lo que el médico cree que el paciente tiene y sobre las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas. Luego de ello es el paciente el que decide sobre cual práctica se va a realizar y cual no, habiéndosele explicado los riesgos y beneficios de cada alternativa planteada. En el caso de que el paciente no sea competente para decidir, entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados y en última instancia, el juez.

El médico nunca debe ser el que tome la decisión salvo en los caso de extremas urgencia.

Si el paciente quiere algo que en esa sociedad esta tipificado como maleficiente o injusto (primer nivel) el médico no puede acceder a los deseos del enfermo porque se hallan fuera de su competencia (que es de segundo nivel)

Otra posibilidad es que el paciente quiera algo que no este prohibido por la ley pero el médico considere inmoral, es te caso debe abstenerse de actuar alegando objeción de conciencia y derivar al paciente a otro profesional

EL MÉTODO DE LA ÉTICA CLÍNICA

 Como explica Diego Gracia en “la deliberación moral: el método de la ética clínica”, la clínica y la ética clínica comparten el mismo método de análisis llamado deliberación que consiste en un análisis cuidadoso y reflexivo sobre los principales factores intervinientes en situaciones de incertidumbre. Y prudencia se llama a la toma de decisiones razonables luego de una deliberación.

En la clínica, tanto como en la ética siempre se tiene incertidumbre ya que se trabaja sobre casos concretos, donde cada paciente es único y tiene sus características propias. Por eso nunca vamos a tener total certeza sobre si éste paciente en particular, en esta situación particular va responder al tratamiento que se indica habitualmente ante “casos similares”. Esta es la explicación de por qué dos médicos distintos, con mucha experiencia y sapiencia, pueden tomar conductas diferentes ante un mismo paciente y ambas conductas pueden estar ampliamente justificadas y avaladas (de ahí que se llame “arte médica”). Esto es el razonamiento prudente que admite más de una solución. Esto mismo ocurre con la ética clínica.

La deliberación y la prudencia son las dos condiciones básicas del razonamiento práctico, como lo son la demostración y la certeza en el razonamiento teórico.

La deliberación es un proceso que presenta diferentes fases. El análisis de casos bioéticos se debe realizar en las siguientes etapas:

1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión

2. Discusión de los aspectos médicos de la historia clínica

3. Identificación de los problemas morales que presenta

4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere discutir

5. Identificación de los cursos posibles

6. deliberación del curso de acción óptimo

7. decisión final

8. Argumentos en contra de la decisión y argumentos en contra de esos argumentos, que estaría dispuesto a defender públicamente

• la primera en la cual se contrasta el hecho a considerar con los principios deontológicos (se analizan los principios involucrados y se identifican los conflictos entre los distintos principios)

• la segunda donde se evalúa las consecuencias previsibles y se evalúa la posibilidad de realizar una excepción a los principios planteados, lo cual sólo se justifica si pensamos que la aplicación del principio podría atentar contra la dignidad humana

Cabe aclarar que la deliberación puede ser realizada en forma grupal o individual y que puede ser realizada por personas que no sean las que tienen que tomar la decisión sino que solo dan su opinión sobre el caso (esto es lo que ocurre con los comité de ética asistenciales)  

ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO

Nos inspiramos en el texto de Hernando y Marijuán para desarrollar la metodología de análisis de este caso-problema:

Juana de 88 años, con antecedentes de DBT, HTA, obesidad mórbida y demencia senil avanzada (se encuentra postrada, vigil, no reconoce a sus hijas, responde a órdenes simples, se alimenta por sonda nasogástrica) ingresa a sala general con diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad.

Cursando el tercer día de internación, en el transcurso de horas, sufre un empeoramiento clínico con hipotesión y oliguria que no revierte con la expansión con cristaloides, con requerimiento de vasopresores. Agrega deterioro del sensorio con tendencia al sueño y progresiva taquipnea.

Su hija mayor, Romina, de 52 años de edad, docente, convive con su marido y un hijo, hace 4 años llevó a su casa a Juana y se hizo responsable de su cuidado diario, le solicita al médico tratante que no tome conductas invasivas (como intubación, colocación de catéteres centrales, etc) refiriendo  que no quisiera prolongarle su sufrimiento diario.

Además Juana tiene otra hija, Adriana, de 55 años, de profesión odontóloga, que por motivos laborales se radicó hace 30 años en Córdoba. Juana es viuda hace 15 años. No hay otros familiares que intervengan directamente en el núcleo familiar.

Dentro del equipo médico, conformado por dos especialistas en Clínica Médica, uno de ellos opina que sería injusto negarle el soporte crítico ya que se trata de una intercurrencia infecciosa aguda y el otro opina que se deberían tomar conductas no invasivas.

De esta divergencia de opiniones surge el conflicto que nos lleva a tratar el caso de Juana.

¿Cuál sería la conducta más apropiada?

Lo analizaremos teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

1. LAS INDICACIONES PARA INTERVENIR MÉDICAMENTE  Y PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

En este momento de la internación, Juana sufre una grave complicación por mala evolución de su cuadro de neumonía aguda de la comunidad que se encuentra bajo tratamiento, llamada shock séptico, para el cual la indicación desde el punto de vista técnico es indudablemente la infusión continua de vasopresores y expansión hídrica. Dicho procedimiento se realiza en sala de cuidados críticos, habiéndose colocado un acceso venoso central en confluente yugulosubclavio, monitoreo permanente de signos vitales, saturación de oxígeno, presión venosa central y control estricto de ritmo diurético con sonda vesical. Por otro lado, se debe considerar la necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Además, dentro de los controles que se deben realizar, requiere monitoreo de parámetros de laboratorio, que conlleva las extracciones sanguíneas. Por supuesto debe continuar antibioticoterapia. Casi invariablemente, en unidades de Terapia Intensiva, no se permite a los familiares permanecer acompañando a los pacientes fuera de los horarios de visita.

¿Hay otras alternativas terapéuticas? El shock séptico es una emergencia clínica de causa infectológica cuya mortalidad es elevada, aún con tratamiento intensivo. Lo que  se puede realizar como alternativa, con mucho menor posibilidad de respuesta, es el control estricto de la paciente continuando con la hidratación enérgica, antibióticos, oxígeno por máscara, colocación de vía central para monitoreo, control de diuresis por sonda vesical y corrección del medio interno, con controles de parámetros de laboratorio y examen físico frecuente, observando si se logra conseguir estabilidad clínica o si el cuadro empeora. En dicho caso, se deberá considerar nuevamente si ofrecer el tratamiento con medidas extraordinarias o si permanecer en sala general.

Otra consideración es que se pueden ofrecer cuidados de pacientes críticos en Unidad de Terapia Intermedia, proporcionándole todo el soporte vital a excepción de la asistencia mecánica respiratoria, que puede considerarse como una medida extraordinaria y se puede reevaluar a las pocas horas de iniciado el tratamiento del shock, luego de ver si el paciente durante el tratamiento empeora o mejora los parámetros que conllevarían a decidir la intubación (sensorio, función respiratoria, estabilidad hemodinámica). Dichas salas también tienen un régimen de visitas familiares muy restringido, por lo que en ese caso se privaría a familiares de su compañía. Tanto en la situación de UTI como de Terapia Intermedia, se puede acordar con los médicos responsables de dichas Unidades, el hecho de proporcionarle a Juana una habitación reservada para pacientes en “Aislamiento” ya que las mismas se encuentran separadas del pabellón de pacientes críticos y podrían permitir, como medida excepcional, el acompañamiento de familiares durante la mayor parte del día, como ocurre en otros países que adoptaron esta modalidad.

Otra alternativa, si la sugerencia del equipo médico coincide con la concepción que tienen los familiares sobre la evolución de las enfermedades de base de la paciente y sobre la gravedad del cuadro infeccioso actual que pone en riesgo la vida en forma inminente, sería no realizar ningún tipo de maniobra que se considere “invasiva” o que pueda generarle a la paciente dolor, estrés, angustia o que la obligue a permanecer en una unidad en la que no se le permita la compañía de sus seres queridos. En esta circunstancia, la paciente podría continuar la internación en la sala general, proporcionándole hidratación, oxígeno, antibióticos y si la dificultad respiratoria progresa generándole evidente disnea, desasosiego o excitación psicomotriz, se proporcionaría medicación analgésica con efecto sedante (opioides) o bien sedantes, para conseguir confort de la paciente en caso de presentarse dichos síntomas. Dada esta circunstancia, con soporte terapéutico insuficiente para el shock séptico, sabiendo del pronóstico ominoso a corto plazo, se prescindiría de realizar controles de laboratorio para evitar las venopunciones repetidas, se le realizarían controles clínicos con menor frecuencia para  evitar movilizar a la paciente y generarle disconfort y no se colocarían acceso venoso central ni sonda vesical. Si se procede de ésta manera, debe explicarse detalladamente a la familia que el pronóstico es invariablemente fatal y que se sugiere su presencia para que puedan acompañarla en los momentos finales de su vida, siempre que se genere un entorno que no sea perjudicial para la paciente en cuanto a provocarle molestias.

Otra posibilidad más sería, bajo el mismo convencimiento de no realizar ningún tipo de invasión, y si la familiar conviviente estuviera preparada para dicha situación, ofrecer la Internación Domiciliaria con oxígeno por máscara y acceso venoso para hidratación y  medicación endovenosa, sólo con el fin de cumplir con la voluntad de la familia de que Juana pase los últimos momentos de su vida en su hogar.

2. LAS PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

El poder respetar este principio conlleva tres aspectos: capacidad, información y voluntad del paciente.

En el caso de Juana, quien padece demencia con marcado deterioro de sus actividades, está claro que no puede considerarse capaz de decidir por sí sola. Debemos por lo tanto recurrir a la capacidad de decisión de sus familiares más cercanos, sobre todo a quienes hayan acompañado el proceso de salud-enfermedad-atención de la paciente, en este caso puntual la hija conviviente, preguntándole si Juana había manifestado concretamente mientras conservaba su lucidez si deseaba o no soporte crítico durante una situación así. En este caso, no se contaba con el conocimiento de lo que pensaba explícitamente Juana. Acordamos con la Dra Kübler-Ross con respecto a muchos temas, entre ellos que en nuestra sociedad  es poco frecuente hablar de la muerte y de la etapa y las circunstancias que la anteceden. En nuestra práctica cotidiana encontramos que no son mayoría las personas que destinan una reflexión y consecuentemente una charla con sus familiares de mayor confianza expresándole lo que desearían en la etapa final de su vida o ante una enfermedad terminal. Afirma Ramirez: “Sobre la muerte se pueden afirmar varias cosas: es segura, irremediable, sucederá hoy y no mañana de forma imprevisible, se muere en soledad y cada uno será protagonista de su propio fin. Así es la muerte. Una persona capaz de comprender que todo pasa, que sabe tomar pero también soltar, acepta la muerte mucho mejor y será capaz de enfrentarse mucho mejor a ella. Este enfrentamiento requiere un cambio de actitud mental. Si se consigue una nueva manera de pensar y percibir las cosas, la muerte no tiene que inspirar terror; se convertirá en algo familiar y se vivirá cada instante como si fuera el último y si no lo es, mucho mejor. El hecho de morir reclama tres momentos de dignidad: antes, en y después. Toda la vida de la persona constituye el "antes", lo que significa que la manera digna de vivir es la mejor preparación para una muerte digna. La paz interior del moribundo, como manifestación de aceptación del punto final de su existencia, tiene largos antecedentes de un vivir virtuoso, de estar reconciliado consigo mismo, con los demás y con el Dios de su creencia, a quien se entrega confiado a su benevolencia. Esto significa que se llega a la muerte dignamente, porque se ha vivido con dignidad.”

Como consecuencia, en el caso de Juana consultaríamos a Romina, quien suponemos que puede conocer mejor a su madre durante los últimos años y podrá tomar la decisión más acorde a defender sus intereses. Ella ya manifestó que por el deterioro progresivo  que viene observando en la salud de Juana, no desea que se tomen conductas de tratamiento invasivo. También es necesario comunicarnos con Adriana para ponerla en conocimiento de lo que sucede e intercambiar opiniones al respecto.

En cuanto a la información, es responsabilidad del equipo de salud transmitir en forma clara, concisa y acorde a la capacidad de comprensión de los familiares, en qué consiste el cuadro de shock y cómo repercute en la vida en forma inmediata, así como cuáles serían la gama de posibilidades de tratamientos desde el más invasivo al mínimamente invasivo. Se debe explicar concretamente cuál es la posibilidad de sobrevida con tratamiento intensivo en una paciente añosa, diabética, con demencia, de superar un shock séptico a punto de partida de una neumonía. También debemos nombrar cuál es la expectativa de vida en pacientes con estas comorbilidades aún no sufriendo alguna complicación infecciosa aguda. Romina debe estar interiorizada de esta situación para poder tener la opinión más adecuada a la circunstancia. Y debemos asegurarnos que le brindamos ésta información. Dependiendo de la estructura psicológica de la familiar, muchas veces es necesario abordar estos temas con profesionales del equipo de Salud Mental de la institución, que nos complementen en la transmisión de la información para que sea certera y a la vez lo mejor tolerada posible.

Además debemos tener en cuenta la voluntariedad, en este caso ver que Romina tenga la libertad de decidir sin factores externos que puedan coaccionar la decisión.

3. LA CALIDAD DE VIDA Y BENEFICENCIA

Dejando de lado a la actitud paternalista a la que tendemos algunos médicos, debemos tener muy presente que lo que nosotros consideramos como “hacerle el bien al otro” tal vez no sea para esa persona realmente “un bien”, ya que lo “bueno” es subjetivo e incluso se modifica sustancialmente cuando cambia el contexto en que se dan las cosas. Como ejemplo, es evidente que no cabría discusión de caso si Juana cursara esta complicación teniendo 65 años y no habiendo presentado aún ningún signo de demencia, ya que se trataría de una paciente obesa, diabética, autoválida con una expectativa de vida prolongada, en cuyo caso se haría tratamiento intensivo sin dudarlo salvo expresa voluntad de ella misma quien estando lúcida se negara por algún motivo.

Dado el contexto, Romina tiene el concepto de que la prolongación de la vida de Juana está asociada a una prolongación de su sufrimiento. Esto coincide con la opinión de uno de los dos médicos tratantes. En cuanto a la calidad de vida durante el cuadro actual, no se constatan signos de dolor, desasosiego o disnea por lo que de tomarse la conducta menos invasiva, se está acompañando dignamente al momento de la muerte. Por otro lado, si se decidiera realizar conductas invasivas, éstas estarían acompañados por tratamiento analgésico o sedo-analgésico para evitar los síntomas que generen disconfort.

4. LOS RASGOS CONTEXTUALES (contexto social, económico, jurídico y administrativo) Y EL PRINCIPIO DE JUSTICIA

El principio de justicia se ocupa del reparto equitativo de los recursos sanitarios, en éste caso, el tan limitado recurso como la disponibilidad de cama en la Unidad de Cuidados Críticos. La poca accesibilidad de la población a este tipo de cuidados por la relación deficiente de número de habitantes por número de camas en UTI hace que el brindarle la posibilidad a Juana a tales cuidados implique que se le resta ésta oportunidad a otros pacientes que por su patología requieran el mismo tipo de cuidados pero tengan además una expectativa de vida superior, incluyendo en dicha población a la enorme cantidad de pacientes jóvenes que sufren patología traumática grave y cuadros quirúrgicos agudos.

Cuando por la escasez de recursos se plantea el problema de tener que elegir entre dos vidas, habrá que preguntarse cuál de ellas presenta más esperanzas de recuperación y más posibilidades de constituir una vida plenamente humana.

CONCLUSIÓN

La discusión radica en la diferencia de criterio entre los dos profesionales tratantes, uno de los cuales coincide con la opinión de la familiar responsable de su cuidado. Si no hubiese opinión disímil, no existiría el planteo. Uno de las principales cuestiones a dirimir es qué constituye “lo bueno” para Juana. Por un lado, según el principio de no maleficencia, la indicación formal de cuidados críticos es la norma en un paciente con shock séptico. Por otro lado, el principio de justicia nos lleva a pensar que los cuidados sn desproporcionados con respecto a la expectativa de vida de Juana y que eso privaría a otros pacientes de acceder a tales cuidados. En cuanto a la autonomía, en este caso ejercida por Romina, se puede considerar que ella cuenta con la capacidad, la información y la voluntariedad para la toma de decisiones con respecto a la enfermedad de su madre. Por último, en relación a la calidad de vida, quien acompaña a Juana en su vida cotidiana, considera que si ésta intercurrencia grave pone en riesgo la vida de su madre, sería inapropiado usar medidas extraordinarias para la prolongación de la vida, por el mero hecho de la duración cronológica de una persona que tiene mínima interacción con su entorno. De esto se desprende que el equipo médico en acuerdo con Romina, elegirán alguna de las opciones terapéuticas ya citadas que correspondan con poca a nula invasividad y que consideran como el acompañamiento en el “buen morir”.

Consideramos que aplicando el concepto de ortotanasia definido por Gutiérrez-Samperio, habremos logrado el objetivo del médico en el acompañamiento del paciente a quien se le pronostica la muerte en corto plazo, retirando las medidas desproporcionadas que nada beneficien al enfermo y continuando con aquellas que disminuyan o supriman el dolor.

Queremos recalcar, por otro lado, que dado la característica de urgencia que reviste el cuadro infeccioso actual, y que el tratamiento agresivo debe instaurarse en  el transcurso de la primera hora de haber sido identificado, siendo las seis primeras horas de tratamiento fundamentales para el pronóstico, esto quita la posibilidad de poder consultarlo con el Comité de Ética que no se encuentra siempre disponible en una institución, y menos aún si se trata de urgencias. Es necesario por eso, cuando se realiza el seguimiento de pacientes con patologías crónicas de carácter irreversible y progresivas que éstos temas se dialoguen en la familia, o mejor aún, cuando el paciente aún está lúcido, sobre qué medidas tomar, antes de caer en la desesperación de una decisión apresurada ante la urgencia.

Citando a Cortéz … “Todos estos aspectos éticos al final de la vida obligan al profesional de la salud a que reflexione cuidadosamente sobre sus propias creencias religiosas y culturales a la luz de los principios éticos, códigos profesionales y normativa legal, antes de tomar cualquier decisión que defina el desenlace de la existencia de un ser humano. Preguntas como “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo de ser yo el paciente?” nos deberían llevar a una profunda reflexión frente a pacientes moribundos, respetando su dignidad, preservando su integridad como seres humanos y contribuyendo a que tengan una mejor calidad de vida en su etapa final”

REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:

1. D. Gracia. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (barc) 2001, 117:18-23
2. 2. P. Hernando, M. Marijuán. Método de análisis de conflictos éticos en la práctica asistencial. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (supl. 3): 91-99
3. 3. M. de los Reyes López. Introducción a la bioética. Metodología para tomar decisiones en ética clínica. Pediatr Integral 2007; XI(10):863-872
4. 4. A. García Banderas, E Estevez. Introducción a la bioética: Fundamentación y principios. Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Disponible en: hptt:/www.Bioetica.org.ec/articulos.htm
5. 5. D. Gracia. Ética médica. Farreras Rozman, libro de medicina interna, 13 edición
6. 6. Van Rensselaer Potter. Bioethics: Bridge to the Future. New Jersey: Prentice Hall. 1971
7. 7. C. Gutierrez-Samperio. La Bioética ante la muerte. Gaceta Médica de Mexico. 2001; 137 (3): 269-275
8. 8. J. Cortez G. Aspectos Bioéticos del final de la vida: el derecho a morir con dignidad. Revista Cuadernos. 2006; 51 (2): 97-102
9. 9. O. Ramirez. Bioética del final de la vida humana del adulto mayor. (Monografía en Internet) Etica, Bioética, Etica Médica, Etica en Enfermería, Geriatría y Gerontología. Publicado 12/03/2010. Disponible en www.portalmedicos.com/publicaciones/articles/2059/1/bioetica-del-final-de-la-vida-humana-del-adulto-mayor.htlm
10. 10. E. Kübler-Ross. Sobre la muerte y los moribundos. 1969. Barcelona: Grijalbo.