HTA, ESTRÉS Y RESILIENCIA

“UNA MIRADA DESDE LA PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA”

Dr. Pedro Lattuca

Desde épocas inmemorables se cree que el estrés, al igual que la depresión son factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
Es común escuchar comentarios tales como “mi mamá era muy nerviosa y por eso le agarró un ataque al corazón”, “desde que mi abuela se murió, mi abuelo estaba tan triste que se murió de un infarto”.
Como luego vamos a desarrollar, esta asociación entre estrés y enfermedad cardiovascular que antes parecía algo intuitivo y no relacionado con las ciencias, está ampliamente demostrada mediante grandes estudios y se  reconocen algunos mecanismos fisiopatológicos.
Desde hace algunos años contamos con una nueva disciplina, la psiconeuroinmunoendocrinología, que estudia la relación de los mecanismos regulatorios y de control del organismo.
Esta disciplina nos ayuda a entender mejor la relación entre el estrés, HTA y enfermedad cardiovascular.  

Estrés
El estrés es un mecanismo normal de adaptación a situaciones de amenaza de la homeostasis de un organismo, respondiendo con nuevos equilibrios que configuran nuevas situaciones y activan nuevos sistemas de cambios
Como dice el Dr. Beretta “El estrés es imprescindible para vivir y una condición para enfermar”
Una de las primeras descripciones sobre el estrés fue la realizada por Eulemburg en 1878 al proponer el concepto de psicotrauma. Él pensaba que el choque psíquico que se manifestaba con expresiones de terror, ira o tristeza, provocaba una verdadera conmoción de moléculas del cerebro similar a los traumas mecánicos.
Luego en 1882 Erichsen describe la participación del sistema nervioso simpático en la sintomatología producida por el trauma.
El primero en establecer el vínculo directo entre la actividad emocional y la función del sistema nervioso simpático fue Cannon en 1929 al escribir la “teoría emergente de la emoción”
Finalmente llegamos a Hans Selye en 1936 quién definió el termino estrés (que significa provocar tensión). Definió estrés como una respuesta no específica del cuerpo a diferentes tipos de estímulos.
Diferenció stress como la respuesta adaptativa fisiológica de distress, respuesta adaptativa patológica.
Describió una primera etapa de respuesta al estresor (respuesta rápida) con liberación de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), una segunda etapa o respuesta lenta mediada por la liberación de corticoides y una tercer etapa de agotamiento y muerte.
Los factores capaces de producir estrés son filtrados y sometidos a valoración cognitiva antes de producir respuesta bilógica, por lo cual, la percepción psicológica del mismo, puede variar de acuerdo al individuo y provocar una respuesta individual diferente.
A la respuesta adaptativa al estresante (eutrés) le sigue la reinstauración del equilibrio homeostático normal. Si por el contrario la repuesta es mal adaptativa puede resultar en un nuevo estado de equilibrio que, pese a ser estable, se desvía de los valores estándares neurobiológicos. A este nuevo equilibrio anormal Mc Ewen lo denominó allostasis
Surge como concepto la carga alostática que es el desgaste de los sistemas neuroendocrinos que se produce, tanto por una actividad extrema o demasiado baja, en respuesta a las tensiones y a la necesidad adaptativa.
En otras palabras, es la habilidad de adquirir estabilidad a través del cambio. El precio por ese cambio no es el mismo para todos. Así como no todas las personas reaccionan igual ante una situación estresante, tampoco todas las tensiones provocan la misma carga alostática.
Nuestros mecanismos adaptativos son básicamente los mismos que hace millones de años pero las tensiones y amenazas de la vida moderna generan cambios que aún puedan permitir una razonable eficacia frente a las situaciones estresantes, pueden generar una deuda que, tarde o temprano, se pagará con salud.
Es decir, cada situación que pone en juego la homeostasis tiene la probabilidad de dejar una carga residual llamada alostática que significa un peligro acechante para nuestra salud.

Circuitos cerebrales:
El sistema límbico cerebral es un componente primitivo del sistema nervioso central que tiene relación con mecanismos de supervivencia del individuo y de la especie
El mismo está constituido por las siguientes estructuras: hipocampo, septum, cortex cingulado, tálamo anterior, cuerpos mamilares, corteza órbitofrontal, amígdala, hipotálamo y algunas porciones de los ganglios basales.
En particular la amígdala, una pequeña estructura del lóbulo temporal, ha demostrado tener gran importancia en el proceso. Las células de esta estructura son sensibles a los componentes de recompensa y de castigo implicados en los distintos estímulos, así como también su integración social.
La amígdala recibe aferencias de todos los sistemas sensoriales y de las aéreas de asociación compleja. Estas aferencia se originan tanto a nivel cortical como talámico, lo cual permite una amplia variedad de información representacional desde sensaciones primitivas (procesadas en el tálamo) hasta objetos complejos (en la corteza) y escenas contextualizadas complejas (en el hipocampo).
Todo este influjo de aferencias converge en el núcleo lateral de la amígdala. A su vez la amígdala proyecta numerosas eferencias que producen respuestas conductuales (expresiones faciales, movimientos corporales), respuestas autonómicas y endocrinas.
La amígdala es un componente central de la memoria emocional, un proceso de acumulación de experiencias y evocaciones que se diferencia de la denominada memoria declarativa (ubicada anatómicamente en el hipocampo) que es aquella que simplemente guarda y recupera información sin darles ninguna connotación afectiva
Los sistemas neuroanatómicos involucrados en la respuesta a una situación aversiva, como probable desencadenante de estrés, se ocupan primero de medir las características del estresor y deciden la respuesta de afrontamiento de acuerdo con la activación de circuitos que incluyen fundamentalmente el procesamiento neurobiólogico a la situación de amenaza.
Presenta los siguientes niveles:
La percepción de miedo, amenaza o no familiaridad es cortical
El filtro cuanti-cualitativo es talámico
El procesamiento instintivo conductual es amigdalino
El procesamiento instintivo mnésico es hipocampal
El procesamiento defensivo autovivencial y cultural es orbitofrontal y cingular
La suma algebraica de los anteriores produce una reacción que activa distintos procesadores de respuesta:
En el núcleo parabranquial activan la respiración (taquipnea)
En los núcleos trigémino-faciales producen la expresión facial de miedo
En los núcleos estriados desencadenan la respuesta de activación motora
En el hipotálamo lateral y sistema simpático dan hipertensión, taquicardia, sudoración, piloerección y midriasis
Si estos circuitos actúan y se relacionan normalmente se modula la respuesta al estrés, logrando la adaptación y la posibilidad de decidir cambios adaptativos. Cuando por el contrario esta habilidad homeostática y contrarreguladora se ve sobrepasada se produce el distréss.

Estrés e HTA:
El estrés es considerado uno de los mayores factores del medio ambiente relacionado con la patogenia de la HTA.
Las pruebas de estrés mental agudo, provocadas en los laboratorios de investigación, desencadenan un aumento de la actividad receptora B adrenérgica, caracterizada por el aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca, volumen minuto cardíaco, contractilidad cardiaca y vasodilatación del musculo esquelético. Éste patrón es similar al modelo animal de “lucha”(o reacción de defensa) y es producido por el aumento en la actividad del sistema simpático.
Los eventos que desencadenan sentimientos de frustración, pérdida de control y desesperanza producen disminución de la actividad B adrenérgica y aumento de la activación alfa adrenérgica con la resultante vasoconstricción vascular. Este patrón recuerda al de “reacción de derrota” del modelo animal, caracterizado por una hiperactividad del eje hipotálamo- pituitario- adrenocortical.
Con respecto a la HTA, se sabe que los barorreceptores responden en forma aguda a la HTA mediante la activación parasimpática e inhibición simpática, disminuyendo la frecuencia cardíaca y la resistencia periférica. En general, se acepta que la actividad barorreceptora se reajusta cuando la presión arterial permanece elevada, por lo que se cree que los barorreceptores no intervienen en el control a largo plazo de aquella. Sin embargo, con la HTA prolongada puede producirse una desensibilización de los barorreceptores, que se manifiesta por una menor variación de la frecuencia cardíaca al modificarse la presión arterial, por rigidez aterosclerótica de las arterias donde están alojados los receptores. La menor sensibilidad barorreceptora permitiría que la presión arterial se mantuviera elevada, al tiempo que ocasionaría hipotensión postural (que se observa frecuentemente en los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada).
La angiotensina II tiene importantes efectos regulatorios en la contractilidad vascular, la secreción mineralocorticoide, la actividad del sistema nervioso simpático y el balance de los líquidos y electrolitos, todos importantes efectores en respuesta al estrés.
La mayoría de los receptores de la angiotensina II en el cerebro son AT1 y están presentes en aéreas involucradas en la respuesta a estrés.
Se ha demostrado la acción de la angiotensina II generada centralmente sobre la regulación del eje hipotálamo-hipófisis por la presencia de receptores AT1 en las neuronas del núcleo paraventricular del hipotálamo y los rápidos cambios en la expresión de dichos receptores frente al estrés.
Mientras que un incremento en la angiotensina II juega un papel en la adaptación al estrés agudo, las alteraciones sostenidas en el sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden contribuir a la patogénesis de desordenes cardiovasculares durante el estrés crónico.
Por otro lado, se demostró que en pacientes genéticamente predispuestos a padecer HTA, el estrés induce una disminución en la natriuresis, la cual sería consecuencia de un aumento de la actividad simpática renal. El estrés produce vasoconstricción de las arteriolas eferentes y aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos colectores proximales, llevando esto a la disminución de la excreción urinaria de sodio.
Otros efectos a nivel renal producidos por el estrés cambian si se trata o no de un paciente hipertenso. En normotensos induce a un leve aumento en el índice de filtración glomerular y una significativa disminución en el flujo plasmático renal dando un incremento en la fracción de filtración. Por el contrario, en el hipertenso, el estrés produce una disminución en el índice de filtración glomerular paralelamente a la disminución del flujo plasmático renal por lo que la fracción de filtración no varía.
Las técnicas artificiales de provocación de estés mental (test de los colores y test aritmético de sustracción) llevan a un incremento en los valores de presión arterial y frecuencia cardíaca a través del aumento de la actividad simpática con depresión vagal, una reducción de la actividad barorrefleja y una prolongada disfunción del endotelio vascular.
Se considera “hiperreactores” a aquellos pacientes de elevan las cifras de presión arterial, luego de los test de provocación de estrés, en más de un 25% con respecto a su valor basal, los cuales parecen tener riesgo aumentado a padecer HTA en el futuro.
El estudio CARDIA que enroló 3300 pacientes, mostró que el aumento exagerado de la PAS ante un test de provocación de estrés fue predictor de aumento de incidencia de HTA en un seguimiento a 5 años.
A su vez, Light y col. Demostraron en 10 años de seguimiento de hombres jóvenes, mediante el uso de monitoreo ambulatorio de la presión de 24 hs(MAPA), que los que presentaron una aumento exagerado de frecuencia cardíaca y de presión arterial sistólica ante test de provocación de estrés, presentaron mayor incidencia de HTA.
Otro aspecto importante de los hiperreactores es su asociación con el desarrollo de lesiones ateroescleróticas. Así, los sujetos con elevación exagerada a los test de provocación de estrés han mostrado tener mayor espesor íntima media carotidea y mayor severidad y prevalencia de placas carotideas comparado con sujetos con respuesta adecuada al estrés. Los mecanismos propuestos serían la movilización lipídica y agregación plaquetaria mediada simpáticamente y por injuria endotelial inducida por presión.
No obstante, a pesar de que estos tests permitirían conocer y reproducir la reactividad cardiovascular en el ámbito del laboratorio, sigue siendo controversial si las respuestas cardiovasculares desarrolladas en el mismo, reflejan el estrés diario al cual están sometidas las personas en su ámbito laboral.

Estrés y enfermedad cardiovascular:
En el estudio INTERHEART, llevado a cabo en 52 países, sobre 29972 pacientes, con diseño caso-control, se estimó el impacto relativo del distress psicosocial sobre el riesgo de desarrollar un IAM y se lo encontró más importante que varios factores de riesgo cardiovascular tradicionales (HTA, obesidad abdominal, DBT).
Un alto nivel de distress psicosocial confirió un riesgo 2.5 veces mayor con respecto a los que presentaban bajo nivel de distress.
El riesgo atribuible a esta condición (incidencia de enfermedad en la población que se podría eliminar si el estímulo cesara) fue de 32.5%. Este valor sólo fue superado por las dislipemias (49.2 %) y el tabaquismo (35.7%) pero fue francamente mayor a la obesidad abdominal (20.1%),HTA (17.9%) y DBT(9.9%).
Si bien es reconocido desde hace mucho tiempo que el estrés puede aumentar conductas de riesgo como tabaquismo, etilismo, sedentarismo y obesidad, actualmente se conocen otros mecanismos por los cuales producen enfermedad cardiovascular tales como la activación del sistema adrenérgico, el eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical y el favorecimiento del proceso inflamatorio.
La enfermedad cardiovascular se relaciona con la intensidad de los estímulos en una relación dosis- respuesta como una variable continua, sin que exista un punto de corte entre estímulos normales y patológicos.
En el Normative Aging Study se siguió durante 7 años a 1305 varones libres de enfermedad al ingresar al estudio. El nivel de estrés se midió a través de score de Minnesota multiphasic personality inventory. Los paciente con niveles elevados de estrés tenían un riesgo de desarrollar enfermedad coronaria 2.5 veces mayor que los que presentaron bajos niveles de estrés.
El efecto agudo del estrés intenso se ha vinculado con la inestabilización eléctrica del corazón por sobreactivación adrenérgica, también se sugiere un efecto sobre la aterogénesis.
En un estudio, Mittleman et al estableció un riesgo a desarrollar IAM aumenta a más del doble en las 2 primeras horas luego de estrés extremo.

Resiliencia:
La palabra resiliencia proviene de término resilo que significa volver atrás.
La resiliencia es la habilidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva.
Resiliente es aquél que sale fortalecido luego de haber enfrentado una situación hostil.
La resiliencia es un sistema de estrés que es eficiente si es capaz de activarse, pero también de desactivarse en caso necesario. Si por el contrario se activa el sistema de estrés pero no logra desactivarse eficientemente, el individuo se vuelve vulnerable a su propio sistema de estrés. En forma similar a lo que ocurre con el sistema inmunitario (con supuestas funciones de defensa contra noxas externas) que si es disparado pero no es frenado a tiempo termina dañando el propio organismo que supuestamente debería defender (como sucede en las enfermedades autoinmunes).
En la física se utiliza el término para caracterizar algunos materiales en cuanto a su comportamiento ante una tensión deformadora.
Un metal que es sometido a presión puede estresarse, cuando el impacto deforma parte de sus características. Si, en cambio, absorbe o resiste el impacto y retoma su forma original, es resiliente. El tercer modo de respuesta es la acritud que sería en el caso de que el material el material absorba el impacto volviéndose cada vez más duro y menos adaptable a los cambios.
Del mismo modo hablamos que una persona sometida a una situación traumática se distresa o sale resiliente. Puede ocurrir también que se comporte con “acritud”, que sería una respuesta desadaptativa humana.
En la vida orgánica hay resiliencia desde los niveles más simples a los más complejos. La célula puede desarrollarla gracias a un equilibrado balance de factores de crecimiento y muerte neuronal. El ser humano nace con ella o la desarrolla de acuerdo con sus experiencias tempranas y con la adaptación al sistema familiar, social y cultural que lo circunda.
Se realizaron varios estudios en busca de las características comunes entre los individuos resilientes y se hallaron las siguientes:

• Inteligencia y habilidad en la resolución de problemas
• Género femenino
• Alto nivel de desarrollo de vínculos afectivos
• El apego parental hacia por lo menos alguno de los padres
• Buen temperamento durante la infancia
• Haber vivido experiencias de autosuficiencia o auto confianza
• Buena relación con sus pares
• Tener un enfrentamiento activo como respuesta a las situaciones estresantes
• Recibir apoyo por parte del conyugue

Para sintetizarlo de un modo más simple, un individuo que tiene un ambiente familiar y social rico en afecto y en expectativas, que facilite un amplio repertorio de oportunidades en las crisis vitales y que logra ser autónomo y autorregulado con estrategias analíticas para resolver problemas, éste individuo será resiliente ante las crisis.
Con respecto a los aspectos biológicos de la resiliencia, se observó que durante los períodos de mayor estrés, en los que se produce una alta secreción de catecolaminas, los individuos resilientes tienen una respuesta atenuada a las mismas. Los individuos resilientes parecen tener un aumento de las concentraciones de hidroepiandrosterona (DHEA), neuropéptido Y, galanina y testosterona y mayor cantidad de  en el receptores 5-HT1A y receptores de benzodiacepinas.
La DHEA es una hormona secretada por la glándula adrenal en respuesta al estrés y actuaría amortiguando al mismo, a través de la modulación de los receptores a nivel del hipocampo.
Para poder cuantificar el grado de resiliencia Connor y Davison crearon en 2003 la escala CD-RISC, que cuenta con 25 ítems, cada uno evaluado con un puntaje de 0 a 4, en la cual los altos puntajes corresponden a mayor grado de resiliencia. Esta escala fue validada en diferentes estudios y demostró ser una herramienta útil para distinguir personas con alta y baja resiliencia.
 Content of the Connor-Davidson Resilience Scale
1 Able to adapt to change
2 Close and secure relationships
3 Sometimes fate or God can help
4 Can deal with whatever comes
5 Past success gives confidence for new challenge
6 See the humorous side of things
7 Coping with stress strengthens
8 Tend to bounce back after illness or hardship
9 Things happen for a reason
10 Best effort no matter what
11 You can achieve your goals
12 When things look hopeless, I don’t give up
13 Know where to turn for help
14 Under pressure, focus and think clearly
15 Prefer to take the lead in problem solving
16 Not easily discouraged by failure
17 Think of self as strong person
18 Make unpopular or difficult decisions
19 Can handle unpleasant feelings
20 Have to act on a hunch
21 Strong sense of purpose
22 In control of your life
23 I like challenges
24 You work to attain your goals
25 Pride in your achievements
La Dra. Sara Costa de Robert y col. presentaron un estudio en el año 2010  donde estudiaron si la baja resiliencia frente a estrés psicosocial crónico (EPC) se asocia con HTA y daño de órgano blanco en pacientes libres de tratamiento que concurrieron a un control periódico de salud.
Se realizó un estudio preliminar, observacional transversal, en el que se enrolaron en forma consecutiva 53 pacientes (32 varones y 21 mujeres). Luego de completar 2 cuestionarios (uno para medir estrés psicosocial crónico y la escala CD-RISC para medir el grado de resiliencia).
Lo pacientes fueron divididos en 4 grupos:
Grupo 1: sin EPC con resiliencia normal
Grupo 2: sin EPC y con baja resiliencia
Grupo 3: con EPC y resiliencia normal
Grupo 4: con EPC y baja resiliencia
Se observó que el porcentaje de pacientes hipertensos fue mayor en el grupo 4.
Los niveles de cortisol en orina de 24 hs fueron superiores en los pacientes hipertensos, con EPC y baja resiliencia versus los pacientes normotensos sin EPC.
Los niveles de noradrenalina fueron mayores, si bien no alcanzaron significación estadística (seguramente esto está relacionado con el tamaño insuficiente de la muestra).
Lo novedoso de dicho estudio fue considerar la baja resiliencia y el ECP como factor de riesgo para HTA y determinar si los individuos hipertensos con baja resiliencia y EPC tenían activado el eje neurohormonal.
La gran limitante del estudio fue el escaso número de pacientes, pero seguramente servirá como modelo para diseñar estudios con mayor número de pacientes.
Se desarrolló un protocolo de investigación para evaluar un programa de entrenamiento tendiente a incrementar la resiliencia, denominado REDY. Éste promueve el bienestar psicosocial, integrando además actividad física, con el fin de proteger la salud cardiovascular.
El programa contempla 5 factores de protección: emociones positivas, flexibilidad cognitiva, soporte social, significado de la vida y enfrentamiento activo de los problemas.
Para incrementar la resiliencia, se emplean distintas estrategias, tales como técnicas de relajación, herramientas para mejorar el soporte social, psicoeducación, discusión, entre otros.
Como conclusión podemos afirmar que en la actualidad no sólo se reconoce la resiliencia baja y la exposición a estrés psicosocial como factores de riesgo cardiovascular sino también se plantean diferentes estrategias para incrementar la resiliencia y disminuir el estrés.
En los últimos años, los médicos contamos con una nueva herramienta para mejorar nuestra labor como médicos que es la compleja y apasionante psiconeuroinmunoendocrinología.

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