Discusión del caso clínico

Dra. María Jimena Ortiz
 

Se discute el caso de una mujer de 60 años, que consulta por cuadro agudo de catalogable como síndrome confusional agudo, con el antecedente de alteraciones cognitivas de 1 año de evolución en el contexto de una hepatopatía crónica (son diagnóstico etiológico). Al ingreso se diagnosticó bacterioascitis.

Con respecto al síndrome confusional agudo (SCA) se caracteriza por tener un corto período de evolución (horas-días), fluctuación en el curso del día (usualmente empeoramiento vespertino), presentar una condición médica, intoxicación o efectos adversos de medicación subyacente, alteración en el comportamiento psicomotriz como hipo o hiperactividad, aumento de la actividad simpática, alteración del ciclo sueño-vigilia , variaciones del estado emocional (temor, depresión, euforia, perplejidad), atención desordenada, disminución en la velocidad, claridad y coherencia del pensamiento. Como diagnóstico diferencial de SCA en paciente con hepatopatía crónica en primer lugar se plantea la encefalopatía hepática. Otros diagnósticos que se descartaron serían: lesiones estructurales del sistema nervioso central (hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico, infecciones, hidrocefalia), tóxicos o drogas, alteraciones metabólicas, coma postictal, o un cuadro de psicosis.

La encefalopatía hepática (EH) consiste en un espectro de anormalidades neuropsiquiátricas potencialmente reversibles que se dan en pacientes con insuficiencia hepática. La total mejoría de los síntomas después de la mejoría en la función hepática es considerada prueba de la relación causal. Constituye la 2º causa de descompensación de la cirrosis después de la ascitis y hemorragia digestiva alta variceal. Con respecto a la fisiopatología existen múltiples teorías, que implican fundamentalmente al amoníaco producido por los enterocitos a partir del glutamina y por el catabolismo de nitrógeno por las bacterias colónicas. Pasa a la vena porta y llega al hígado donde se convierte en glutamina, impidiendo así la llegada a la circulación sistémica.  Otro sitio de remoción también lo constituye el músculo. El cirrótico no presenta el clearance hepático (y tampoco muscular, debido a la pérdida de masa muscular que suele acompañar la cirrosis), por lo que se produce un aumento de la captación cerebral de aminoácidos neutros (tirosina, fenilalanina, triptófano) afectando la síntesis de serotonina, dopamina y noradrenalina. Existe también un aumento de la osmolaridad intracelular de los astrocitos, stress oxidativo inducido por amoniaco y cambios en la permeabilidad  mitocondrial que podrían jugar roles importantes en la fisiopatogenia La vasodilatación que presentan estos pacientes también puede contribuir al aumento de la presión intracraneal, por  estimulación de producción de óxido nítrico. Todo conlleva a una alteración en la generación de potenciales excitatorios e inhibitorios postsinápticos, lo cual resulta en las anormalidades neuropsiquiátricas típicas de la EH. Dentro de las manifestaciones clínicas se presentan cambios en la personalidad y en la conducta, con acentuación de los rasgos del carácter habituales o la aparición de los opuestos. Puede haber también euforia o depresión injustificada, déficit de atención, lentitud de las respuestas intelectuales, desorientación témporo-espacial y bradipsiquia, trastornos del sueño (inversión del ritmo del sueño, somnolencia diurna e insomnio durante la noche). Es habitual el hallazgo de asterixis, hipertonía muscular, rigidez en rueda dentada (o signo de Babinski bilateral), hiperreflexia y clonus rotuliano/aquileano. Pueden aparecer convulsiones y coma en estados más avanzados. Un estudio de electroencefalografía (EEG) mostrará alteraciones progresivas en estos pacientes: ritmo lento, ondas trifásicas y por último ondas delta. La EH se puede clasificar en estadios según la gravedad de los síntomas y signos (cuadro 1):

Cuadro 1: Estadios de la encefalopatía hepática

Además, otras clasificaciones consideran diferentes categorías según el mecanismo fisiopatogénico subyacente y el curso evolutivo, como la de Ferenci y colaboradores (Hepatology. 2002;35(3):716-21), la que se muestra a continuación (cuadro 2):

Cuadro 2: Clasificación de la EH según su fisiopatogenia, severidad y curso evolutivo.

En el caso de nuestra paciente, la EH corresponde al tipo C, que puede desglosarse en distintas subcategorías:

1.     EH Episódica: corresponde a delirium relacionado a causa médica en la clasificación del DSM IV.

o  Recurrente cuando 2 episodios de EH episódica se dan en 1 año.

o  Precipitada o no cuando se  diagnostican factores precipitantes:

·         Deshidratación: hipovolemia, vómitos, diarrea, hemorragia, diuréticos, paracentesis evacuadora de gran volumen.

·         Aumento en la producción, absorción o entrada al cerebro de amonio: HDA, ingesta excesiva de proteínas, infecciones (incluyendo PBE), constipación, hipokalemia yo alcalosis metabólica.

·         Shunt porto-sistémico.

·         Hiponatremia.

·         Drogas: benzodiacepinas, narcóticos, alcohol.

·         Oclusión vascular por trombosis de la vena porta o hepática.

Nuestra paciente presentaba como factor precipitante un cuadro de bacterioascitis. Esta se define por un  cultivo del líquido ascítico positivo cuando el recuento de PMN del mismo es menor a 250/mm³. En nuestra paciente al ser sintomática al momento del ingreso (alteración del estado mental e hipotensión) es indicación de tratamiento empírico (como si se tratase de una peritonitis bacteriana espontánea) y repunción a las 48 horas.

2.     EH Persistente: déficit cognitivo con impacto negativo en el funcionamiento social y ocupacional. El paciente nunca está libre de síntomas. Con respecto a la etiología, Riggio et al demostraron que el 71% presentan largos shunts porto-sistémicos. También es importante buscar foco séptico no evidente (absceso), intolerancia o incumplimiento del tratamiento ambulatorio.

3.     EH Mínima: algunos autores sostienen que hasta un 60-80% de los pacientes con cirrosis, que tienen un aparente estado mental normal lo presentarían. Consiste en un déficit en performance intelectual, nivel de vigilancia, orientación y funciones ejecutivas. Los déficit de atención también resultan en problemas con la  memoria a largo plazo y la capacidad de aprendizaje, defectos en la coordinación visuo-motriz, y en la construcción y velocidad del procesamiento mental, mayor probabilidad de desarrollar EH evidente en los siguientes 29 meses. Presentan mala calidad de vida y mayor riesgo de accidentes. Existen múltiples métodos diagnósticos, los más utilizados son los tests neuropsicométricos y neurofisiológicos.

Ahora bien, ¿esta paciente tiene una encefalopatía hepática crónica de tipo episódica sobre la base de otro trastorno mental crónico, o simplemente es una EH persistente o mínima lo que justificaría el cuadro de 1 año de evolución?

Con respecto a los trastornos cognitivos crónicos el DSM IV define las demencias como desórdenes caracterizados por deterioro de la memoria y en al menos otro dominio cognitivo (afasia, apraxia, agnosia, función ejecutiva) con preservación del nivel de conciencia. Debe representarse una declinación en el nivel previo de funcionamiento y ser suficientemente severo como para afectar las funciones de la vida diaria y la independencia. El inicio es insidioso y progresivo, sin poder ser mejor explicado por otros trastornos psiquiátricos, enfermedades sistémicas o del SNC. Se dan en 5% de los >65 años y 35-50% >85 años. Existen múltiples causas: enfermedad de Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, demencia fronto-temporal (Enf. de Pick), demencia multiinfartos, enfermedad de Parkinson con demencia, demencia alcohólica, tumores intracraneales, hidrocefalia normotensiva, corea de Huntington, intoxicación crónica por fármacos, encefalopatía hepática crónica, y otras: anemia perniciosa, hipo-hipertiroidismo, neurolúes, demencia asociada al HIV, etc. Dentro de las más probables en esta paciente creo oportuno tener en consideración:

- Demencia por cuerpos de Lewy: aumenta su prevalencia con la edad. Afecta  a > 60 años de sexo masculino. Es la forma de demencia que más se asocia a parkinsonismo y la 2^da forma más frecuente de demencia neurodegenerativa después del Alzheimer. A favor de este diagnóstico la paciente presenta: ilusiones sistematizadas, fluctuaciones en cognición (que pueden durar segundos a días y puede estar espaciados por periodos de funcionamiento casi normal), desordenes del sueño, caídas (por parkinsonismo, hipotensión ortostática o fluctuaciones cognitivas). En contra: existe otra enfermedad física o desorden neurológico que explique mejor los hallazgos clínicos, y no existen características de parkinsonismo espontaneas (por lo general siempre presentes en esta demencia: 80-90% de los casos)

- Demencia fronto-temporal (Enfermedad de Pick): es un trastorno degenerativo asimétrico en las neuronas de la región anterior de los lóbulos frontales y temporales, con normalidad del resto del cerebro. Se presenta a edades más tempranas, media de 57 años y sin preferencia por sexo. El 20-40% presenta antecedentes familiares. Produce alteraciones de la personalidad, desinhibición, conducta social y sexual inapropiada, comportamiento inadecuado y estereotipado, pérdida de la empatía, rigidez mental, cambios en los hábitos alimenticios, más tarde evoluciona a euforia o apatía y abulia, con severa afección del lenguaje. El diagnóstico es clínico y con RMI. La clínica incompatible y la RMI normal de esta paciente permiten descartarla.

- Demencia multiinfartos: se da sin preferencia por sexo, aunque en grupos jóvenes predomina en hombres. Existe siempre algún tipo de enfermedad cerebrovascular subyacente, con la demencia como última manifestación (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad coronaria). La presentación suele ser con déficit en las funciones ejecutivas causando inhabilidad significativa, incluso mientras el deterioro de la memoria es leve y antes de que el paciente cumpla con todos los criterios de demencia. Es sugestivo de este tipo de demencia: el inicio del déficit cognitivo asociado a ACV, el inicio abrupto de los síntomas seguidos de deterioro progresivo, el déficit focal neurológico previo y los infartos cerebrales en las imágenes (incluso silentes). Nuevamente la clínica incompatible TAC y RMI de cráneo normales permiten descartar este diagnóstico.

- Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo que cursa con sobrecarga de cobre, y se manifiesta después de los 30 años. Presenta desordenes neuromusculares, anillos de Kayser-Fleischer en ojos, anemia hemolítica, disfunción renal. La forma más frecuente de presentación es  la enfermedad hepática aguda o crónica. Las manifestaciones neuropsiquiatrías por acumulación de cobre en  los ganglios basales, incluyen cambios leves del comportamiento, psicosis franca o síntomas semejantes a enfermedad de Parkinson. Es un diagnóstico improbable, ya que todos los pacientes con manifestaciones neurológicas siempre presentan anillos oculares, ausentes en este caso. No obstante, sería prudente esperar la determinación de ceruloplasmina.

Concluyendo el análisis de los trastornos neuropsiquiátricos posibles que podrían justificar los trastornos del comportamiento en esta paciente, considero que la causas de demencia más frecuentes son improbables, por lo que atribuyo las manifestaciones de la paciente a un cuadro de EH, de tipo C, forma persistente o forma episódica recurrente.

Con respecto a la hepatopatía crónica, ¿puede decirse que la paciente tiene cirrosis sin tener confirmación por biopsia? Si bien constituye el gold standard, no es necesaria si los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos sugieren fuertemente la presencia de cirrosis, como en este caso. Las posibles causas al considerar un cuadro de cirrosis son: alcoholismo, hepatitis crónica por VHB o VHC, cirrosis biliar primaria o secundaria, colangitis esclerosante, enf. metabólicas (déficit de alfa1-antitripsina, galactosemia, fibrosis quística, glucogenosis), enf. de Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), etc. Para poder llegar a una aproximación diagnóstica se solicitaron los estudios correspondientes (la causa etílica es negada por los familiares, las serologías virales, ceruloplasmina, lipidograma están pendientes aún).

Para concluir creo que estamos frente a un caso de encefalopatía hepática tipo C, de tipo persistente o episódica recurrente lo que justificaría es cuadro de deterioro cognitivo de un año de evolución, que presentó en el contexto de una bacterioascitis una reagudización de sus síntomas habituales. Padece una hepatopatía crónica en estudio, para lo cual se encuentran solicitadas las pruebas correspondientes. Propongo como conductas a seguir:

1.     Ante la franca mejoría de los síntomas con el tratamiento de la infección y la suspensión de psicofármacos;

2.     Continuar tratamiento antibiótico de la bacterioascitis ajustado al antibiograma;

3.     Esperar los resultados del estudio de posible etiología de hepatopatía crónica;

4.     Tratamiento específico de la EH: lactulosa 25-30 ml VO cada 12 hs. rifaximina 550mg VO cada 12hs. Dieta baja en proteínas animales, basada en proteínas vegetales, rica en aminoácidos de cadena larga.

5.     Ingreso a lista de trasplante hepático

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