En
forma cotidiana se plantean interrogantes en los pases de sala
como: ¿Cuál es el significado de un hallazgo de la anamnesis o
del examen físico?, ¿El cuadro que presentó el paciente puede
deberse a la medicación que recibió?, ¿Cómo seleccionar e
interpretar una prueba diagnóstica?, ¿Cómo seleccionar
tratamientos más útiles que dañinos?. La respuesta a estas
preguntas requiere de una adecuada articulación de la
experiencia clínica con la mejor evidencia externa disponible
obtenida de la literatura.
En esta sección plantearemos preguntas surgidas de nuestra
práctica hospitalaria y esbozaremos la respuesta que dimos a las
mismas. Nuestro objetivo no es realizar una revisión
metodológica de la literatura sino reflejar situaciones reales
de nuestro diario quehacer, con todas las limitaciones de
tiempo, accesibilidad a la literatura y disponibilidad de
recursos. Sí, en cambio, nos proponemos iniciar un diálogo con
los visitantes a este sitio, con el fin de intercambiar
opiniones acerca de otros modos de abordar los problemas que se
irán publicando. |
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Uso de corticoides en neumonías leves por Neumocystis jiroveci |
Caso clínico: Varón de 50 años con antecedentes de relaciones sexuales sin protección. Consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por tos seca y fiebre vespertina, sin compromiso del estado general. Al examen físico se encuentra eupneico, saturación 97% a aire ambiente. Se auscultan escasos rales subcrepitantes en ambos campos pulmonares. No presenta leucocitosis ni hipoxemia, el valor de lactato deshidrogenasa es de 450 UI/l. La RX de tórax que evidencia infiltrado intersticial difuso bilateral. Se le realiza el diagnóstico de HIV. Se interpreta el cuadro como neumonía leve por Pneumocystis jirovecii. Comienza tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol. 24 horas posteriores agrega insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. |
Autores: Drs. Alonso Virginia, Dascanio Villasanti Muriel, Petrini Nadia. |
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Screening de Cáncer de Pulmón |
Caso clínico: Mujer de 65 años de edad, fumadora de 30/paquetes año, sin otros antecedentes patológicos de jerarquía que refiere encontrarse con buen estado general y concurre a la consulta para un control de salud. Manifiesta temor de padecer Cáncer de Pulmón y desea saber si debe realizarse algún estudio complementario a fin de detectarlo. |
Autores: Drs. Arnoldi, Julia, Otal, Fernanda |
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¿Es necesario suspender el tratamiento antihipertensivo en pacientes con ACV isquémico agudo? |
Caso clínico: Paciente de 65 años, tabaquista, hipertenso, medicado con enalapril 10mg/12hs, que consulta por hemiparesia izquierda y dificultad en la emisión de la palabra de 4 horas de evolución. Su presión arterial es de 190/90 mmHg. Refiere hace tres meses un episodio similar que se resolvió esporádicamente. Se diagnostica un ataque cerebro vascular (ACV) isquémico. |
Autores: Dra. Luisina Cingolani y Dra. Mariana Orive |
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Alteraciones hipofisiarias secundarias a traumatismo encéfalo-craneano |
Caso clínico:
mujer de 28 años de edad que cursó internación en UTI por traumatismo encéfalo- craneano (TEC) severo secundario a accidente moto-auto con Glasgow al ingreso de 6/15. 72 hs posteriores al traumatismo comienza con poliuria y se le diagnostica diabetes insípida, que persiste al alta hospitalaria requiriendo desmopresina. |
Autores:
Dr. Martín Chiaraviglio, Dra. Agustina Rodil y Dr. Gabriel Tissera |
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¿Es adecuada la terapéutica con monoterapia con
anfotericina, empleada en nuestro medio versus la
terapia dual (anfotericina/flucitosina), para pacientes
HIV (+) con meningoencefalitis a criptococo? |
Caso clínico:
Varón de 39 años, HIV (+), recuento de
linfocitos CD4+:79/mm3, sin tratamiento
antirretroviral, que ingresa por cefalea y
fiebre. Al examen físico no se evidencian
signos meníngeos, ni foco neurológico. Se
realiza una punción lumbar.... |
Autores:
Dres.
Mariana Orive y
Francisco Consiglio |
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¿Cuándo debemos hacer el cambio a antibioticoterapía vía
oral en pacientes internados en sala general con
neumonías severas adquiridas en la comunidad? |
Caso clínico:
Paciente de 75 años, diabético con antecedente
de IAM, que se interna en sala general por
neumonía adquirida en la comunidad con score
pronóstico de Fine categoría IV. Inicia
tratamiento con.... |
Autores:
Dres.
Francisco Consiglio y Maximiliano Sicer |
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¿Es necesario indicar cobertura antibiótica empírica
para los estafilococos resistentes? |
Caso clínico:
Varón de 50 años tabaquista y diabético,
consulta por dolor en la pierna derecha. Al
examen físico se observa una zona de eritema de
10 cm aproximadamente, con bordes irregulares y
aumento de la temperatura local.... |
Autores:
Dres.
Rodolfo Navarrette y Martín Chiaraviglio |
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Profilaxis con drogas inhibidoras de la secreción ácida
para evitar la lesión de la mucosa gástrica en pacientes
que cursan internación en sala general |
Caso clínico:
Mujer de 55 años, fumadora de 20 cigarrillos
diarios, EPOC diagnosticada hace 5 años.
Consulta por cuadro de empeoramiento de su
disnea habitual y aumento del volumen de la
expectoración... |
Autores:
Drs. Martín
Chiaraviglio y Micaela Villarruel |
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Profilaxis de tromboembolismo en pacientes
hospitalizados por patologías medicas |
Caso clínico:
Paciente varón de 65 años, diabético
que ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos
productiva. Se constatan rales
crepitantes a nivel de la base pulmonar derecha.
En la radiografía de tórax se observa una
radiopacidad basal derecha... |
Autores:
Dres. Ma. Victoria Sgro y Ma. Virginia Vadalá
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Insuficiencia renal aguda por sulfadiazina |
Caso clínico: paciente varón de 50 años
HIV SIDA en tratamiento empírico por
toxoplasmosis cerebral con pirimetamina y
sulfadiazina. Durante la internación se constata
insuficiencia renal aguda, detectándose
cristales... |
Autores:
Drs. Trabachino Juan Pablo; Tortolo Mauro; Frigieri
Nicolás |
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¿Esta indicado el uso de antibióticos profilácticos en
la pancreatitis aguda necrosante? |
Caso clínico:
Paciente de 35 años que consulta por dolor
abdominal localizado en epigastrio, acompañado
de vómitos biliosos. Se constata fiebre al
ingreso... |
Autores:
Dra.
Micaela Villaruel y Dra. María Jimena Ortiz |
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¿sería necesaria la utilización de benzodiazepinas para
prevenir el síndrome de abstinencia en el paciente
alcohólico que ingresa al hospital general? |
Caso clínico:
paciente masculino de 52 años de edad que
ingresa a la guardia por Síndrome Ascítico
Edematoso y Hepatitis Alcohólica. Antecedentes
de jerarquía: Etilismo de 34 años de evolución
(360 grs/día), Tabaquismo 30 cigarrillos por
día. |
Autores:
Dr. Bustos, Juan Ignacio; Dr. Capponi, Iván; Dra.
Frausín, María José; Marchetti, Gabriela; Dr. Ferrante,
Rodrigo; Dr. Sola, Pablo |
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¿Ampicilina sulbactam o ceftriaxona como régimen
empírico inicial en pacientes hospitalizados con
neumonía aguda de la comunidad (NAC)? |
Caso clínico:
Paciente de 68 años, diabético con antecedente
de IAM, que se interna por neumonía aguda de la
comunidad con score pronóstico de Fine categoría
III |
Autores:
Drs.
Maximiliano Sicer, Mauro Tortolo, Joaquín Montero |
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Insuficiencia suprarrenal: ¿cuando sospecharla? |
Caso clínico:
Varón de 65 años que en el 5º día de post
operatorio, por oligodendroglioma anaplásico de
lóbulo frontal, presenta registros febriles y
síndrome confusional debido a meningitis
post-operatoria. Inició antibióticoterapia
empírica con vancomicina y meropenem... |
Autores:
Drs.
Natalia Godoy y Damián Carlson |
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Uso empírico de Vancomicina para las meningitis |
Caso clínico:
Paciente de 42 años con antecedentes de
hepatopatía crónica de origen etílico que
ingresa por un cuadro de 48 hs de evolución de
cefalea, fiebre y somnolencia. En el examen
físico se constata rigidez de nuca... |
Autores:
Drs.
Joaquín Montero, Mauro Tortolo, Silvana Soli,
Guillermo Dotavio, Damián Carlson.
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Uso de Macrólidos en la Neumonía Aguda de la Comunidad |
Caso clínico:
Paciente de 71 años, insuficiente cardíaco y
diabético, que se interna por neumonía
aguda de la comunidad con score pronóstico de
Fine categoría III, con un infiltrado lobar
medio derecho... |
Autores:
Dra.
María Alejandra Izzicupo y Dr. Pablo
Campi |
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¿Qué controles se deben realizar durante los pulsos con
corticoides? |
Caso clínico:
mujer de 54 años con lupus eritematoso sistémico
que consulta por fatiga, cefalea, palpitaciones
e ictericia... |
Autor:
Dr.
Diego Bértola |
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Suspensión de anticoagulantes en pacientes portadores de
prótesis valvulares y riesgo de trombosis: ¿cuándo se
debería reiniciar la anticoagulación? |
Caso clínico:
paciente
del sexo femenino de 54 años de edad, con
antecedentes de reemplazo de válvulas aórtica y
mitral con prótesis mecánicas por valvulopatía
reumática con estenosis mitral... |
Autores:
Dr. José M. Conde Mercado y Dr. Juan
Carlos Pendino |
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Tomografía cerebral antes de una punción lumbar |
Tomografía computada de cerebro de urgencia
previa a la realización de una punción lumbar.
¿Qué pacientes la requieren? |
Autor:
Dr.
Emilio Pastor |
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Factores pronósticos en pacientes con traumatismo de
cráneo grave |
Caso clínico:
Varón de 24 años
sufre un traumatismo de cráneo grave por una
colisión automovilística, por lo que ingresa a
UTI. Permanece en asistencia mecánica
respiratoria durante 14 días... |
Autores:
Drs.
González Eduardo y Cárcano Mariana |
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Uso de corticoides en la sepsis y en el shock séptico |
Caso
clínico:
Mujer de 45 años, diabética, cursa segundo día
de tratamiento con ampicilina – sulbactam por
neumonía severa de la comunidad. Al examen se la
encuentra estuporosa, con una PA... |
Autores:
Dres. Ferretti María Victoria y González Eduardo |
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Premedicación en la utilización de anfotericina B |
Caso clínico:
Varón de 35 años, VIH positivo sin tratamiento
ni controles, que consulta por fiebre de 2
semanas de evolución y cefalea de intensidad
moderada... |
Autor:
Dr.
Guillermo D´Ottavio |
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Indicaciones de transfusiones de hematíes |
Caso clínico:
varón de 73 años con antecedentes de
insuficiencia cardíaca, consulta por pérdida de
peso y astenia. Laboratorio de ingreso:
hematocrito 16%, hemoglobinemia 5,5 g/dL... |
Autores:
Dr. Diego Bértola
y
Dra. Laura Cadars |
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Profilaxis antibiótica para meningitis en pacientes con
fractura expuesta de cráneo |
Caso clínico:
Varón de 23 años que ingresa a la Unidad de
Terapia Intensiva por traumatismo
craneoencefálico con pérdida de conocimiento por
accidente de tránsito... |
Autores:
Dr.
Martín Ferrado y Dr. Joaquín Montero |
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Cetoacidosis diabética en pacientes con insuficiencia
renal crónica |
Caso clínico:
Paciente de 35 años diabético tipo I, en
tratamiento con insulina NPH 30 UI predesyuno y
20 UI precena, e insuficiente renal crónico.
Consulta por cuadro de 24 horas de evolución... |
Autores:
Dr. Eduardo González y
Dra. María Victoria Ferretti |
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Utilidad de la punción lumbar en el diagnóstico de
neurosífilis |
Caso:
Varón de 35 años de edad que se interna con
diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad.
Como antecedentes presenta serología positiva
para HIV y recibe tratamiento... |
Autores:
Dra. Silvina Lema y
Dr. Damián Carlson |
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Hipertensión endocraneana en pacientes infectados por
HIV con meningitis a Criptococo |
Caso:
Paciente infectado por HIV con convulsiones
tónico clónicas generalizadas, fiebre y
desorientación. Se desconoce carga viral y
recuento de linfocitos CD4+... |
Autores:
Dra. María Soledad Maroni
y Dr. Juan Carlos Ronco |
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Diagnóstico de meningitis pos-neuroquirúrgica |
Caso:
Varón de 24 años que ingresa por TEC con
pérdida de conocimiento por accidente de
tránsito. Se efectúa drenaje quirúrgico de
urgencia de hematoma epidural. Por presentar
fiebre... |
Autores:
Dra. Mariana Cárcano
y Dr.
Martín Ferrado |
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Prevención de la osteoporosis en pacientes en
tratamiento con corticoides. |
Caso:
Mujer de 44 años con lupus eritematoso sistémico
desde hace 4 años. Recibe tratamiento con
prednisona 10 mg/día. |
Autores:
Dr.
Martín Ferrado y Dra. Débora Ferrini
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Profilaxis con anticonvulsivantes en pacientes con
traumatismos encéfalo-craneanos. |
Caso: Mujer de 28 años de edad que
ingresa al hospital por traumatismo encéfalo-craneano
(TEC), con pérdida de conocimiento. La TAC de
cráneo no reveló lesiones intracranealas. |
Autores:
Dra.
Débora Ferrini y
Dr. Martín Ferrado |
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Uso de opioides en pacientes con insuficiencia renal
crónica no dializados |
Caso: Paciente varón de 68 años con
metástasis óseas de cáncer de próstata con
dolores óseos severos que no responde a
antiinflamatorios no esteroideos e insuficiencia
renal crónica sin requerimientos actuales... |
Autor:
Dr.
Sebastián Reynoso |
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Derrame pleural en pacientes cirróticos |
Caso: Varón de 62 años con antecedentes
de hepatopatía crónica de origen alcohólico que
ingresa a sala general del hospital con ascitis
y derrame pleural derecho. Dos meses antes... |
Autor:
Dr. Damián Carlson |
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Utilidad de los trombolíticos en la trombosis venosa
profunda |
Caso: Paciente de 32 años que ingresa por
flegmasia cerúlea dolens del miembro inferior
izquierdo, por la que se interna a la Unidad de
Terapia Intensiva, donde se administra
estreptoquinasa, con... |
Autor:
Dr. Pablo Campi |
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Uso de corticoides en la hepatitis alcohólica. |
Caso: Mujer de de 49 años, etilista de 96
g/día durante 30 años, que consulta por cuadro
de 10 días de evolución de ictericia
generalizada, edemas en miembros inferiores y... |
Autora:
Dra.
María
Victoria Ferretti |
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Deterioro de la función renal asociado al tratamiento
hipotensor |
Caso:
Paciente de 65 años con diabetes tipo II de 10
años de evolución, con función renal alterada (creatinina:
1,8 mg/dl), pero estable en los últimos 12
meses. Se detectan registros... |
Autores:
Dra.
Silvana Soli y
Dr. Damián Carlson |
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Anticoagulación en pacientes con ulcera gastrointestinal |
Caso:
Paciente de 61 años que ingresa por hemorragia
digestiva alta, presentando en la video
endoscopia digestiva alta (VEDA) una úlcera en
cara posterior del bulbo duodenal... |
Autor:
Dr.
Nicolás Chichizola |
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Profilaxis primaria de las convulsiones en tumor
cerebral |
Caso:
Mujer de 56 años que ingresa por hipoestesias en
hemicuerpo derecho, en la TAC de cráneo se observa una
masa ocupante de espacio compatible con... |
Autora:
Dra.
Maria Lourdes Garibotti |
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Empiema: diagnóstico y manejo |
Caso:
Mujer de 65 años que ingresa por cuadro de fiebre de una
semana de evolución asociada a tos productiva, dolor
torácico inspiratorio y mal estado general... |
Autor:
Dr. Damián Carlson |
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Púrpura Trombocitopénica Inmune |
Caso:
mujer de 27 años con diagnóstico de PTI, en tratamiento
con prednisona 100 mg/día, sin respuesta al mismo.
Presenta recuento plaquetario de 5.000/mm3. Se interna
para la realización de pulso de... |
Autora:
Dra. María Alejandra Izzicupo |
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Enfermedad de Parkinson: dificultades Diagnósticas |
Caso
clínico: Mujer de 82 años internada en sala general
por neumonía de la comunidad, complicada con empiema que
requirió colocación de tubo de drenaje torácico. Sus
familiares refieren diagnóstico... |
Autores:
Dra Lucrecia Sanocio y
Dr.
Damián Carlson |
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¿Si bien la dosis de ceftriaxona no se ajusta en la
insuficiencia renal, la presencia asociada de
insuficiencia hepática sería indicación de ajuste de
dichas dosis? |
Caso
clínico: Paciente con hepatopatía crónica, ingresa
por insuficiencia renal aguda y peritonitis bacteriana
espontánea. Comienza tratamiento con ceftriaxona 1 gramo
cada 12 horas... |
Autores:
Dr. Pablo Campi y
Dra. Natalia Godoy |
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¿Cuál es la posibilidad que tiene esta paciente de
evolucionar a un diagnóstico definido de enfermedad del
tejido conectivo? |
Caso:
Mujer de 34 años con artritis en ambas manos, codo
derecho y rodilla izquierda de 1 mes de evolución que
mejoraba con ibuprofeno, que consumía a demanda. Refería
episodios ocasionales de... |
Autor:
Dr.
Damián Carlson |
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¿Qué utilidad posee el péptido natriurético para
diagnóstico de causa cardíaca de disnea en pacientes que
consultan al servicio de emergencias? |
Caso:
Varón de 46 años que consulta a la sala de guardia por
disnea que se inició 4 días previos pero que se exacerbó
hace 2 horas, siendo ésta en reposo. Como antecedentes
es fumador de 20 cigarrilos... |
Autores: Dra. María Soledad Rodriguez y Dr.
José Manuel Amillategui |
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¿Cómo manejar la
anticoagulación en el período perioperatorio? |
Caso:
Mujer de 46 años con antecedente de trombosis venosa
profunda (TVP) hace dos meses, por lo que recibe
tratamiento con acenocumarol 2 mg/día. Se interna para
la realización de anexohisterectomía... |
Autor: Dr. Javier Montero |
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