6º Entrega

Derrames pleurales

Responde:

En esta oportunidad contamos con la participación del Prof. Dr. José M. Porcel, como experto e invitado especial.

El Prof. Porcel es Jefe de Servicio de Medicina Interna y Profesor Titular de Medicina del
Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida-España). Es un reconocido experto en el tema, destacándose su reciente y excelente artículo “Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults” junto con el Dr. Richard Light (Saint Thomas Hospital, Nashville, Tennessee) publicado en abril de este año en American Family Physician (Am Fam Physician 2006;73:1211-20)

Algunos de los trabajos del Dr. Porcel referente a derrames pleurales son:

Useful tests on pleural fluid that distinguish transudates from exudates. Ann Clin Biochem 2001;38:671-5.

Measurement of pro-brain natriuretic peptide in pleural fluid for the diagnosis of pleural effusions due to heart failure. Am J Med 2004;116:417-20.

The use of probrain natriuretic peptide in pleural fluid for the diagnosis of pleural effusions resulting from heart failure. Curr Opin Pulm Med 2005;11:329-33.

Practical management of pleural effusion. An Med Interna 2002; 19:202-8.

Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions. Chest 2003;124:978-83.

Thoracentesis. PIER, American College of Physicians, 2004. Accessed online October 28, 2004, at: http://pier.acponline.org.

Adenosine deaminase levels in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Chest 2002;121:1379-80.

Differentiating tuberculous from malignant pleural effusions: a scoring model. Med Sci Monit 2003;9:CR175-80.

Soluble oncoprotein 185(HER-2) in pleural fluid has limited usefulness for the diagnostic evaluation of malignant effusions. Clin Biochem 2005;38:1031-3.

Teniendo en cuenta la alta especificidad de la adenosina desaminasa (ADA) a títulos altos (>40 U/L) en líquido pleural para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa, ¿iniciaría tratamiento empírico para tuberculosis en alguna situación particular?

Unas cifras de ADA pleural superiores a 40 U/L tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% al 95% para establecer el origen tuberculoso de un derrame pleural. La especificidad supera el 95% si se consideran sólo los exudados linfocitarios. Aproximadamente una tercera parte de los derrames pleurales paraneumónicos (65% en el caso de los empiemas) presentan cifras elevadas de ADA pleural, pero se trata de exudados polimorfonucleares. Por otro lado, alrededor de un 5% de derrames malignos (incluyendo neoplasias hematológicas y sólidas) y un número no determinado, aunque probablemente pequeño, de derrames asociados con conectivopatías (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) pueden exhibir concentraciones de ADA pleural superiores a 40 U/L; en este último supuesto con un perfil bioquímico de exudado linfocitario.
Con estas consideraciones, en un medio con una alta prevalencia de tuberculosis, se puede iniciar tratamiento empírico antituberculoso ante todo sujeto con un exudado linfocitario y cifras elevadas de ADA en líquido pleural, sin necesidad de obtener una biopsia pleural con aguja. Son datos adicionales que apoyan el diagnóstico de tuberculosis la edad inferior a 35 años y la presencia de fiebre. La prueba de la tuberculina puede ser negativa en una tercera parte de los sujetos con pleuritis tuberculosa. Si el paciente no evoluciona favorablemente después de instaurar el tratamiento empírico, se indagará la posibilidad de una neoplasia o de un lupus eritematoso sistémico (síntomas cutáneos, articulares y presencia de autoanticuerpos). No obstante, se debe tener presente que durante las primeras 3-12 semanas de tratamiento, entre un 11% y un 16% de pacientes con derrame tuberculoso pueden presentar una respuesta paradójica, con aumento del tamaño del derrame, lo cual no implica un fracaso terapéutico.

¿Cuál es su opinión acerca de la determinación de mieloperoxidasa en los derrames paraneumónicos?

El principal dilema con que se enfrenta el clínico ante un derrame pleural paraneumónico consiste en decidir cuándo insertar un tubo de drenaje pleural. Si el líquido pleural es pus no hay duda de que se debe colocar un tubo de toracostomía, quizás con la excepción de derrames pleurales muy pequeños que evolucionan bien después de instaurar el tratamiento antibiótico pertinente. Cuando el líquido pleural obtenido no es purulento, el médico hace uso de los datos clínicos (persistencia de la fiebre, mal estado general), radiológicos (derrame pleural loculado o que ocupe la mitad o más del hemitórax) o del líquido pleural (cultivo positivo, pH <7,2, glucosa < 60 mg/dL, LDH >1000 U/L) para predecir una mala evolución y, en consecuencia, drenar la cavidad pleural. No obstante, diferentes estudios han mostrado que las características microbiológicas o bioquímicas del líquido pleural, particularmente pH y glucosa, tienen aisladamente una sensibilidad limitada (25-55%) para identificar aquellos derrames pleurales que requerirán drenaje (complicados). Por ello, en los últimos años se han buscado parámetros bioquímicos alternativos en el líquido pleural, indicadores de inflamación (p.ej. complejo de ataque a la membrana del sistema del complemento, factor de necrosis tumoral, interleucina 8, proteína C reactiva, elastasa, mieloperoxidasa) como marcadores potenciales de mal pronóstico y, en consecuencia, de guía para la indicación de tubo de drenaje.
En un estudio, concentraciones de mieloperoxidasa pleural superiores a 3000 mg/L discriminaron entre derrames pleurales simples y complicados (no purulentos) con una sensibilidad del 87,5% y una especificidad del 85,1%. Nosotros no tenemos experiencia directa con la medición de esta enzima, pero sí con diversas citocinas. En concreto, la determinación de factor de necrosis tumoral alfa o de interleucina 8 en el líquido pleural tiene una sensibilidad del 80-85% y una especificidad del 80-90% para identificar derrames pleurales paraneumónicos complicados no purulentos. Por tanto, aisladamente estos nuevos parámetros, incluyendo la mieloperoxidasa, pueden mejorar nuestra capacidad de dar respuesta al dilema planteado inicialmente. Por el momento, su uso se debe limitar a la investigación clínica, en espera de que futuros estudios confirmen su potencial aplicabilidad.

Debido a que la causa más común de derrame pleural con características de trasudado según los criterios de Light es la insuficiencia cardiaca y a que la mayoría de las veces es clínicamente evidente, ¿en qué situaciones le parece útil la utilización del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) para el diagnóstico de derrame pleural secundario a insuficiencia cardiaca?

En nuestra experiencia, el hallazgo de unas concentraciones pleurales o sanguíneas de NT-proBNP superiores a 1500 pg/mL discrimina derrames pleurales cardiacos de no cardiacos con una sensibilidad del 92% y una especificidad superior al 85%. Esto no significa que este parámetro deba desplazar a los clásicos criterios de Light para diagnosticar trasudados cardiacos. En mi opinión, la medición de NT-proBNP podría ser útil en las siguientes circunstancias:
1) Derrames cardiacos que cumplen criterios de Light para “exudado” (15%-25%). Suele tratarse de sujetos sometidos a terapia diurética que bordean los criterios de exudado. En estos casos, probablemente es más barato e igual de eficaz calcular el gradiente de albúmina entre suero y líquido pleural (si es >12 g/L asumiremos la condición de trasudado) que determinar el NT-proBNP, aunque indudablemente este último es una opción.
2) Trasudados en los que se duda del origen cardiaco o hepático de los mismos. El NT-proBNP estaría elevado en los primeros pero no en los segundos.
3) Finalmente, pequeños derrames pleurales, cuya aspiración suponga un riesgo de neumotórax (salvo que la toracocentesis se guíe mediante ecografía) podrían beneficiarse de una medición sanguínea de NT-proBNP si el diagnóstico clínico no es certero.