Caso:

Varón de 50 años tabaquista y diabético, consulta por dolor en la pierna derecha. Al examen físico se observa una zona de eritema de 10 cm aproximadamente, con bordes irregulares y aumento de la temperatura local. En el interrogatorio el paciente niega fiebre, y refiere que ante cuadros similares habitualmente toma antibióticos (amoxicilina/ácido clavulánico o cefalexina).

¿Es necesario indicar cobertura antibiótica empírica para los estafilococos resistentes?

Un poco de historia:

A principios de la década del 40 se comenzó a utilizar la penicilina; para esa época el Staphylococcus aureus ( SA) era sensible a la misma en el 95%. 1,2,3 Diez años más tarde la resistencia a penicilina aumentó al 50%, debido a la producción de una beta-lactamasa por parte del microorganismo. Por lo tanto, con la finalidad de contrarrestar este efecto, se comenzó a utilizar la meticilina, que era más estable ante estas enzimas. Sin embargo, al año siguiente ya se comenzaron a registrar cepas resistentes, apareciendo en escena los primeros SA resistentes a Meticilina (SAMR). 4,5 Esta generación de resistencia se asocia desde entonces a varios factores de riesgo como: catéteres endovenosos permanentes, hemodiálisis, exposición previa a antibióticos, internación en unidades de terapia intensiva, cirugías y contacto con otros pacientes colonizados por SAMR. 6 Hay que tener en cuenta que todas estas cepas se cultivaron en pacientes hospitalizados, por lo que se consideró al SAMR como un germen nosocomial o intrahospitalario.

Este concepto cambió, cuando a principio de los años 90 se detectaron las primeras cepas de SARM en pacientes que no habían estado hospitalizados, e incluso en ocasiones no habían presentado ningún tipo de contacto con el sistema de salud. 7,8

Esta “nueva cepa” fue llamada SA Meticilino Resistente de la Comunidad (SAMR-co). 9 Rápidamente se identificaron ciertas características microbiológicas que lo diferenciaban  de su homólogo intrahospitalario, como su configuración cromosómica, sensibilidad a  antibióticos y la producción de una exotoxina propia. 9 10 En cuanto a su constitución genética, presenta un cassette cromosómico estafilocócico mec tipo IV (SCCmec), que es diferente al de las cepas aisladas en el medio hospitalario. También se le atribuye mayor poder de virulencia y agresividad por la presencia de la toxina “killingleucocyte”, codificada por el factor Panton Valentine Leukocidine (PVL). 11 12 13 Respecto a su sensibilidad antibiótica, y a diferencia de la cepa hospitalaria, suele ser sensible a trimetoprima/sulfametoxazol(TMS/SMX), clindamicina, ciprofloxacina y gentamicina.

Los factores de riesgo para adquirir una infección por SARM-co que se han descripto, incluyen: hospitalizaciones recientes, visitas a un hospital como paciente ambulatorio, exposición a antibióticos, enfermedades crónicas, adicción a drogas endovenosas y contacto estrecho con otro portador de SAMR-co. 14 15 16 17 18 19

En un estudio publicado en el año 2003, en el cual se realizó un screening por hisopado nasal, la prevalencia al azar fue del 2,1%, de los cuales el 46% presentaba al menos un factor de riesgo, pero cuando solo se incluyó a  pacientes de la comunidad y que no habían presentado contacto con un hospital la prevalencia fue de 0,2%. 20 21 Otros factores de riesgo, no tan definidos son: hombres que tienen sexo con hombres, soldados, deportes de contacto, presos y usuarios de drogas endovenosas. 18 19

La prevalencia en pacientes con alguna infección (partes blandas, urinaria, respiratoria, etc.) varía según los diferentes países. En EE.UU pasó de 16 a 70 casos por 100.000 pacientes, en Uruguay de 96 pacientes con infección de partes blandas el 40% fue por SAMR-co, en Argentina un estudio multicéntrico en niños mostró una prevalencia promedio del 58% y, en Rosario, del 63% sobre un total de 46 pacientes. Lo común a todos estos países fue el notorio aumento anual de casos reportados. 22 23 24

Las manifestaciones clínicas más frecuentes se presentan en piel y tejidos adyacentes, y van desde forúnculos, impétigos y foliculitis, pasando por los abscesos y celulitis, hasta lesiones severas necrosantes, piomiositis y tromboflebitis. Otras manifestaciones, aunque más raras, son la neumonía necrotizante y infecciones urinarias.  25 26

En función de lo expresado es necesario reflexionar sobre la necesidad de un cambio en el esquema empírico inicial para infecciones de piel y partes blandas en determinados pacientes en los que anteriormente no se contemplaban la cobertura del SAMR-co.

El Consenso Intersociedades Argentino sobre infecciones de partes blandas sugiere que para aquellos pacientes sin patologías crónicas y sin repercusión sistémica, que tengan una lesión no mayor de 5 cm, es suficiente el drenaje quirúrgico y el seguimiento clínico. Para aquellos que padecen enfermedades crónicas, presenten repercusión sistémica o la lesión sea mayor tamaño, es necesario el drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico sistémico.

El cambio en la elección inicial de antibióticos estaría justificado en aquellas poblaciones que tengan una prevalencia de SAMR-co mayor al 10-15%. Este consenso concluye que, ante un paciente con manifestaciones sistémicas (fiebre, hipotensión, leucocitosis) y especialmente si pertenece a los grupos de riesgo, el esquema inicial debería incluir cobertura para el SAMR-co (AII). Si el paciente se encuentra grave, sugiere comenzar con vancomicina (BIII). 27

En el año 2007 la prestigiosa revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica una revisión sobre el tema. Los autores opinan que el cambio de esquema antibiótico estaría justificado si la prevalencia en la zona fuera mayor del 10 %. Para aquellas lesiones pequeñas (menores de 5 cm) sin repercusión clínica, es suficiente la incisión y drenaje sin necesidad de antibioterapia. Para aquellas lesiones de mayor tamaño o con  repercusión sistémica (taquicardia, fiebre, inestabilidad hemodinámica), además del drenaje es aconsejable realizar tratamiento con antibióticos de forma sistémica.

El tratamiento tópico con mupirocina, neomicina o polimixina no está aconsejado.  28

El centro de control y prevención de enfermedades (CDC) en el año 2006 concluye en que en todo paciente con infecciones de partes blandas, ya sean leves o severas, debe incluirse al SAMR-co como diagnóstico diferencial. La toma de cultivos debe ser obligatoria, lo mismo que el antibiograma. El hisopado nasal no es aconsejable de rutina. La incisión y drenaje del absceso suele ser suficiente en la mayoría de los pacientes para limitar la infección, pero algunos pacientes requerirán de antibioterapia sistémica mas incisión y drenaje.  Los factores que influyen en esta toma de decisión son: rápida progresión, lesión mayor de 5 cm, signos y síntomas de enfermedad sistémica, comorbilidades (infección por HIV, neoplasias, diabetes), falta de respuesta al tratamiento, zonas difíciles de drenar como el rostro, y edades extremas de la vida.

Como primera línea de tratamiento, en aquellos pacientes que presentan lesiones leves sin repercusión sistémica y sin comorbilidades es una buena opción comenzar con beta-lactámicos, en cambio se justifica hacer un cambio en la elección inicial para cubrir al SAMR-co en aquellos pacientes con algún factor de riesgo y cuando la prevalencia en la zona sea mayor al 15%. 29

Una guía mas reciente publicada por la IDSA del año 2011 recomienda:

* Las lesiones abscedadas de pequeño tamaño, incisión y drenaje. (AII).

* Toda otra lesión de gran tamaño, con compromiso del estado general, comorbilidades, rápida progresión, mala respuesta, zonas difíciles de drenar está recomendado el uso de antibióticos sistémicos (AIII)

* En pacientes ambulatorios con celulitis purulenta se recomienda el uso de terapia empírica contra SAMR-co durante un periodo de 10 días (AII), no está recomendado incluir en el espectro antibiótico al estreptococo B-hemolítico.

* Los pacientes con celulitis no purulenta (celulitis sin drenaje purulento o exudado y no asociada a abscesos), se recomienda incluir en el espectro antibiótico al estreptococo B-hemolítico. Comenzar con un b -lactámico y si no responde incluir un antibiótico actico contra el SAMR-co, salvo que el paciente desde el ingreso se presente síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

* Para los pacientes hospitalizados con signos de severidad se recomienda comenzar con vancomicina, linezolid o clindamicina (todas en forma endovenosa). 30

Respecto a la elección de antibióticos en aquellos pacientes en los que la sospecha de SAMR-co es alta se dispone de las siguientes opciones:

La clindamicina es una excelente opción en el tratamiento de SAMR-co. Entre sus ventajas destaca que el espectro incluye al estreptococo. Otro beneficio es el efecto bloqueante sobre la toxina Panton-Valentine. Como desventajas se mencionan la intolerancia oral y diarrea pseudomebranosa. Este antibiótico no debe utilizarse en aquellas zonas donde la resistencia al mismo sea mayor del 10–15 %. Se sugiere además realizar el test de la zona-D, en aquellos pacientes que sea positiva no sería aconsejable como esquema antibiótico ya que tiene alta probabilidad de generar resistencia. 28 29

El uso de tetraciclinas y de TMS-SMX no se recomendaría en pacientes con celulitis no purulentas, ya que hay alta resistencia a los estreptococos del grupo A. El uso de TMS-SMX para estafilococos no está recomendado por la FDA, aunque hay trabajos que avalan su uso. Las ventajas del TMS-SMX son el bajo costo y la buena tolerancia oral, como desventaja se mencionan la baja actividad frente al estreptococo y, en lesiones purulentas, la liberación de timidina que antagoniza la acción de los inhibidores del folato (efecto cuestionado).

Linezolid es un excelente antibiótico ya que su amplio espectro permite acción sobre SAMR-co, SAMR intrahospitalarios y estreptococo. Tiene como ventaja su acción contra las toxinas liberadas por el SAMR, además su presentación vía oral facilita la rápida externación de los pacientes.  27 28

Las fluoroquinolonas no deberían utilizarse ya que tienen una alta probabilidad de generar resistencia intratratamiento que puede alcanzar hasta un 80%.  31

La Vancomicina es el antibiótico de elección en infecciones severas cuando se sospecha que el SAMR-co pudiera estar implicado, entre sus desventajas pueden mencionarse sus efectos colaterales, especialmente a nivel renal, y en especial el riesgo de que su uso indiscriminado seleccione cepas resistentes de enterococos.

Conclusiones:

En nuestro país la incidencia de SAMR-co es mayor al 15% (estudio realizado en niños).

1) Toda lesión que este abscedada o con sospecha de colección subcutánea debe ser drenada en forma quirúrgica.

* En aquellas lesiones menores de 5 cm en pacientes sin comorbilidades, sin tratamiento antibiótico previo y sin signos de severidad o repercusión sistémica, sería suficiente la incisión y drenaje.

* En los pacientes que presentes alguna de las anteriores características deberían realizar incisión y drenaje más tratamiento antibiótico sistémico.

2) En todos los pacientes con indicación de antibioterapia sistémica y factores de riesgo para SAMR-co o sin factores de riesgo pero con celulitis purulenta estaría recomendado comenzar tratamiento con antibióticos que en su espectro incluyan al SAMR-co.

3) Los antibióticos recomendados son:

   * En pacientes ambulatorios con lesiones purulentas comenzar con clindamicina, tetraciclinas o TMS-SMX.

   * En pacientes ambulatorios con lesiones no purulentas es recomendable incluir en el espectro al estreptococo B-hemolítico. Comenzar con clindamicina o tetraciclinas más b -lactámicos o TMS-SMX más b -lactámicos.

   * En pacientes internados realizar vancomicina, clindamicina endovenosa o TMS-SMX endovenosa asociadas o no a  b -lactámicos.

4) La instauración de la terapéutica debe ser dentro de las primeras 48 hs, ya que se demostró menor tasas de fracasos.

5) La duración del tratamiento debe ser entre 10 a 14 días teniendo en cuenta que este tiempo puede variar en cada paciente.

Es importante realizar un seguimiento durante las primeras 48 horas, lo más estricto posible, ya que es el periodo donde suelen aparecer los primeros signos de empeoramiento. Y recordar que el cultivo de partes blandas en todos los pacientes ayudaría a crear no sólo una base estadística local sobre la prevalencia del SAMR-co, sino también sobre la sensibilidad a diferentes antibióticos.

Resolución caso clínico: el paciente fue internado en sala general y se comenzó tratamiento con clindamicina más penicilina EV. A las 48 hs no repitió registros febriles, el dolor cedió y disminuyo el tamaño de la placa a la mitad. Tras 4 días de internación se decidió externar y continuar el tratamiento por vía oral (clindamicina mas penicilina) durante 10 días con controles por consultorio externo con evolución satisfactoria.

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Autores: Dres. Rodolfo Navarrette y Martín Chiaraviglio
Fecha de recepción: 2 de mayo de 2011
Fecha de Aceptación: 21 de mayo de 2011
Correspondencia: martin_chiara@hotmail.com

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.