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Presentación del caso clínico:

Varón de 64 años con deterioro del sensorio, fiebre e hipotensión .

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Noviembre de 2016 a cargo de:

Presentación y discusión clínica: Dra. Pamela Dip

Presentación y discusión anatomopatológica: Dr. Dra. Fátima Cuello - Dra. María del Luján Corbo

Coordina: Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso. | Presentación |

Como objetivos de mi discusión planteo: 1) Evaluar el estado de salud del paciente al ingreso del hospital. 2) Repasar conceptos actuales de shock séptico y posibles causas en este caso. 3) Determinar el estado neurológico del paciente durante la internación. 4) Definir la causa probable de muerte. 5) Realizar una aproximación a los hallazgos de la Anatomía Patológica .

Es fundamental como punto de partida analizar el estado de salud del paciente. Sabemos que era un varón de 54 años, en situación de calle, etilista y tabaquista aparentemente de jerarquía (datos recolectados a través de un interrogatorio dificultoso). Respecto a sus antecedentes personales tenemos más dudas que certezas. Sin embargo en el examen físico del ingreso recolectamos datos objetivos: presencia de encefalopatía , es decir de disfunción cerebral (a pesar de encontrarse vigil y alerta presentaba desorientación temporoespacial y discurso incoherente fluctuante), signos de desnutrición (adelgazamiento, hipotrofismo de miembros inferiores e incluso disminución de masa muscular) y deshidratación (sequedad de piel y mucosas). Sin duda estamos ante un paciente inmunodeprimido con un déficit nutricional severo y en situación de vulnerabilidad social . Como primera aproximación se solicitaron estudios complementarios tendientes a descartar causas de encefalopatía con el hallazgo de hiponatremia severa (120 mEq/L), leucocitosis (GB 13600 cél/mm3) e hipoalbuminemia (2,9 mg/dL). No presentaba hallazgos de hepatopatía crónica (ecografía hepática sin fibrosis, coagulograma normal, hepatograma sin alteraciones) y una TAC de cráneo sin contraste con signos de atrofia central y periférica sin otras lesiones asociadas. La radiografía de tórax era patológica con una radiopacidad en ápice pulmonar izquierdo, lo cual inicialmente se interpretó como posible hallazgo secuelar dada la ausencia de sintomatología respiratoria asociada. Se interpreta el cuadro como una hiponatremia hipovolémica en un paciente con signos de deshidratación y se inicia reposición de fluidos. Hacia el quinto día de internación el paciente presenta un cuadro clínico interpretado como shock séptico (hipotensión refractaria a la expansión con fluidos y deterioro del sensorio asociado a fiebre sin evidencia de otra causa de shock de tipo obstructivo, hipovolémico o cardiogénico).

¿Nos podríamos haber anticipado a este desenlace? ¿Por qué llegamos tarde? Esta misma pregunta se han hecho expertos en sepsis y shock séptico lo que llevo a que en enero de este año se publicara en la Journal of the American Medical Association (JAMA) The Third International Concensus Definitions for Sepsis and Sepsis Shock (Sepsis-3) donde se proponen nuevas definiciones y enfoques del paciente con infecciones severas. El shock séptico es una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad en todo el mundo, con elevados gastos en el presupuesto sanitario. El objetivo fundamental es el reconocimiento precoz de síntomas y signos de infección severa y poder ante ello tomar conductas que impidan la evolución hacia un estado de disfunción multiorgánica (DMO), siendo la instauración de antibioticoterapia en forma precoz la medida más eficaz. Las antiguas definiciones (1992) se basaban en el concepto de SEPSIS como la presencia de una infección (probable o confirmada) asociada a la presencia de 2 o más SIRS (signos de respuesta inflamatoria sistémica)VER FIGURA 1 , SEPSIS SEVERA cuando además había signos de DMO y SHOCK séptico si el paciente presentaba hipotensión arterial refractaria a la expansión con fluidos. Las principales limitaciones de estos conceptos eran el enfoque excesivo en la inflamación y la inadecuada sensibilidad (alta) y especificidad (baja) del SIRS como criterio para identificar sepsis. Surgen entonces nuevos criterios y scores (quickSOFA-SOFA) VER FIGURA 2-3 . Se define entonces a la SEPSIS como una disfunción orgánica que amenaza la vida producida por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Esta disfunción orgánica puede ser sospechada por la presencia de 2 o más criterios del qSOFA (score práctico, que utiliza signos clínicos, fácilmente evaluables junto al paciente) y posteriormente objetivada por un aumento del SOFA (2 o más puntos) respecto al basal del paciente, lo cual se asocia con una mortalidad del 10%. Ya no se habla de SEPSIS SEVERA y se incorpora al concepto de SHOCK SÉPTICO como un estado de sepsis en el que existen anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas profundas asociadas con un mayor riesgo de mortalidad (40%), lo cual puede ser clínicamente identificado por un requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol / L (> 18 mg / dl) en ausencia de hipovolemia (post reanimación).

Se propone entonces un nuevo algoritmo diagnóstico operacional en pacientes con sospecha de infección:

Aplicando estos conceptos en el caso clínico presentado podemos ver en la siguiente tabla que ninguno de estos scores predijo la evolución desfavorable en nuestro paciente, ya que tanto los SRIS como el qSOFA se alteraron significativamente cuando ya el shock séptico estaba establecido. Por lo tanto podemos reflexionar que los signos y síntomas con los que se puede anunciar un proceso séptico son muy variables y más aún en presencia de estados de inmunosupresión. Por otro lado es importante reconocer que la encefalopatía puede ser la primera manifestación de disfunción orgánica por sepsis, por lo que es necesario siempre sospecharla y realizar un seguimiento estricto de estos pacientes.

Respecto al shock séptico propongo revisar las principales causas y gérmenes implicados en distintas series de casos. Las infecciones respiratorias representan el 40%, seguida por las abdominales (30%), las urinarias (10%), las de partes blandas (5%) y las asociadas a catéter (5%). La etiología bacteriana es la más frecuentes, principalmente por gérmenes gramnegativos (Klebsiella spp., Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli), seguida por grampositivos ( Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae). La presencia de bacteriemia se confirma en un 40-60%. Pensando cual podría haber sido el origen en nuestro paciente los distintos focos infecciosos a considerar fueron el respiratorio, el urinario y el gastrointestinal. Considero que este último es el más probable dado que el paciente presentó sintomatología aguda concomitante (dolor abdominal, diarrea) asociado a distensión de asas intestinales (evidenciado en Radiografía de tórax y ecografía) con hemocultivos y urocultivo negativos.

La tuberculosis se caracteriza por presentar un curso subagudo/crónico, no obstante siendo este el único diagnóstico de certeza al ingreso me pregunto si podría relacionarse esta infección con el shock séptico presentado. Fue entonces cuando la historia me llevo hacía 1822 cuando un médico francés llamado Louis Landouzy (1845-1917) describió un cuadro llamado Tifobacilosis de Landouzy o Sepsis Tuberculosa Gravissima caracterizado por una “sepsis micobacteriana con un curso violento y rápido”, de presentación aguda y asociada a estados de severa inmunosupresión. No siempre asociada a TBC miliar, se produce por diseminación hematógena y su patogenia estaría relacionada con producción de FNT a a partir de una glicoproteína de membrana llamada lipoarabinomanano. Los hemocultivos suelen ser positivos sólo en el 14% de los casos. Es un diagnóstico infrecuente pero a considerar cuando la causa del shock es incierta, especialmente cuando no hay aislamientos microbiológicos. Otro hecho a considerar es la posibilidad de que este paciente haya presentado compromiso extrapulmonar a nivel gastrointestinal con un sindrome malabsortivo asociado, dado el severo estado de desnutrición al ingreso y la presencia de diarrea persistente durante su internación con coprocultivos y toxina para C. difficile negativos.

Como otro tópico de mi discusión planteo determinar el estado neurológico del paciente durante su estadía en UCI. Aún sin sedación ni analgesia, nunca presentó respuesta motora ni verbal, sólo apertura ocular espontánea con ritmo sueño vigilia conservado, sin respuesta evidente a estímulos (únicamente episodios de aparente parpadeo y lagrimeo tras estímulos dolorosos, inconstantes). Propongo analizar si presentaba un estado de alteración del estado de conciencia y cuáles podrían haber sido las injurias cerebrales asociadas. El nivel de conciencia está determinado por dos esferas fundamentales: el estado de alerta o vigilia (capacidad de apertura ocular espontánea) y el estado de conciencia (es decir la capacidad de percepción y reacción a estímulos). Existen por lo tanto diferentes estados patológicos de alteración del estado de conciencia: coma, estado vegetativo, síndrome de cautiverio y estado de mínima conciencia (EMC). En el estado de coma el paciente no presenta ni vigilia ni conciencia, en el EMC es evidente la respuesta a estímulos en forma verbal y/o motora, propongo considerar los otros dos cuadros neurológicos.

El Estado Vegetativo (Sindrome Vigil sin Respuesta, Coma Vigil o Sindrome Apálico) es una condición clínica de elevada mortalidad (40% al año) caracterizada por la ausencia completa de conciencia sobre uno mismo y el entorno, unido a ciclos de sueño-vigilia, con preservación total o parcial de las funciones hipotalámicas y autonómicas del tallo encefálico. Existe preservación variable de los reflejos del tallo encefálico (pupilar, oculocefálico, corneal, vestibular y nauseoso) y de los reflejos espinales. No existe evidencia de reacciones conductuales mantenidas, reproducidas, deliberadas o voluntarias ante estímulos visuales, auditivos, táctiles o nociceptivos. Se clasifica en persistente o permanente según el tiempo de evolución, siendo el límite 6 meses cuando la causa es traumática y 3 meses cuando no lo es. Dentro de los factores de buen pronóstico se encuentran las lesiones traumáticas, menor tiempo de evolución y menor edad (la probabilidad de recuperar la independencia funcional a un año es de un 21% en menores de 20 años, 9% entre 20 y 29 años y 0% en mayores de 40 años). Dentro de las causas se describen las traumáticas (más frecuentes) y las no traumáticas (hipoxia e isquemia, infecciones, tumores, malformaciones, trastornos metabólicos, enfermedades neurodegenerativas, entre otros). El estado vegetativo se caracteriza, clásicamente, por una desconexión entre el tálamo y la corteza, secundaria a un daño talámico bilateral, cortical difuso o en la sustancia blanca. Diversos estudios han señalado que los pacientes en estado vegetativo persistente de origen traumático tienen daño difuso subcortical en la sustancia blanca, mientras que los casos de daño cerebral no traumático son de lesiones extensas de la corteza asociadas, la mayor parte de las veces, con daño talámico. En autopsias el tronco encefálico suele estar conservado.

El Sindrome de Enclaustramiento (Locked-in, Sindrome de Cautiverio o Desaferenciación) se caracteriza por la presencia de tetraplejía y anartria con mantención del estado de conciencia. Según la severidad del compromiso motor se pueden distinguir tres entidades o cuadros clínicos 1) Clásico : existe tetraplejia y anartria con preservación de conciencia y de motilidad ocular vertical o parpadeo. 2) Incompleto : Similar al cuadro clásico, pero preserva algunos movimientos voluntarios además de los oculares. 3) Total: Con tetraplejia, anartria y oftalmoplejia total. El daño es a nivel protuberancial (localización ventral y bilateral) con afectación de las vías corticobulbares, corticoespinales y corticopontinas. Las vías somatosensoriales y vías neuronales ascendentes permanecen intactas, manteniéndose el nivel de conciencia, la vigilia y la excitabilidad frente a estímulos externos. Suele preservarse la oculomotilidad vertical, dado que las fibras supranucleares del III par son de ubicación dorsal, de manera que este movimiento puede llegar a ser la única forma de comunicación con el medio externo. En ausencia de daño cortical o de tálamo, las habilidades cognitivas no se ven afectadas. La principal causa de lesión se debe a eventos isquémicos por obstrucción de la circulación posterior, básicamente el territorio de la arteria basilar, aunque también existen otras causas tales como lesiones traumáticas, hemorrágicas, infecciosas, desórdenes electrolíticos (mielinolisis pontina) y tumorales. A nivel del sistema nervioso periférico, puede ser provocada por la enfermedad de Guillian Barré, esclerosis lateral amiotrófica o miastenia gravis. La Resonancia magnética (RM) es el examen de elección para visualizar lesiones en tronco encefálico. La Angio RM ha desplazado a la angiografía convencional para la evaluación de la circulación posterior. Este sin drome debe sospecharse en pacientes con alteraciones de conciencia agudas en contexto de lesión de mesencéfalo o diencéfalo.

El diagnóstico diferencial de estas dos entidades es fundamentalmente clínico y muy dificultoso, ya que la atención y percepción del paciente puede ser fluctuante, lo que conduce a errores diagnósticos en un 40% de los casos. Es necesaria una evaluación exhaustiva y a diario. Distintos estudios complementarios imageneológicos estructurales y/o funcionales (TAC de cráneo, RMI de cráneo) y electrofisiológicos (EEG, potenciales evocados) pueden ayudar a diferenciar los cuadros. En este caso se realizó un EEG con actividad eléctrica conservada y sin evidencia de focos de paroxismos. Hacia el día 83 se repite la TAC de cráneo (sin contraste dado la presencia de falla renal) donde se observa una dudosa imagen hipodensa en protuberancia. ¿Debería considerarse este hallazgo significativo cuando la TAC de cráneo no es el mejor método para evaluar el tronco encefálico, incluso con la posibilidad de falsos positivos por artefacto?

Dentro de las hipótesis de injurias cerebrales en este paciente se consideró inicialmente la posibilidad de una TBC meníngea, diagnóstico descartado por dos punciones lumbares dentro de la normalidad. También en el contexto del shock séptico se planteó que podría haber presentado hipoflujo cerebral y esto haber conducido a una encefalopatía hipoxico-isquémica o ACV isquémico. Sin embargo con el hallazgo tomográfico ya mencionado junto con una clínica compatible con Sindrome de Cautiverio considero que este es un diagnóstico probable en nuestro paciente por lo que deberíamos considerar distintas causas posibles:

•  Accidente cerebrovascular: La trombosis de la arteria basilar es la causa más frecuente según la bibliografía, seguida por la etiología hemorrágica. Cuadro posible.

•  Abscesos bacterianos: es infrecuente la presentación como lesiones únicas y en tronco encefálico, sin embargo hay casos reportados en pacientes con este sindrome. En el 70% de los casos suele relacionarse con el antecedente de un trauma craneal, neurocirugía o extensión de un foco contiguo (ótico u ocular). La diseminación por vía hematógena de un foco gastrointestinal, cardíaco o respiratorio es excepcional. Además considerando que nuestro paciente nunca tuvo bacteriemia confirmada y las características del LCR no eran inflamatorias creo que es un diagnóstico alejado.

•  Tuberculosis: La tuberculosis meníngea representa de 5 a 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. Ésta se desarrolla aproximadamente en uno de cada 300 eventos de tuberculosis pulmonar no tratada y se acompaña de afección miliar sólo en 50%. Existen además otras formas de TBC localizadas como ser los abscesos (cavitación con pus) o tuberculomas (forma granulomatosa). La tríada clínica clásica de presentación es cefalea, fiebre y focalidad neurológica. La afectación de los pares craneales se da en un 15-40% de los casos, siendo el sexto par craneal el más afectado. Puede existir crecimiento paradojal de la lesión tras el inicio del tratamiento antibacilar. El LCR suele ser normal y la RMI de cráneo el método de elección para caracterizar la lesión. El tratamiento es médico, pudiendo requerir en algunos casos de resolución quirúrgica. ¿Podría haber correspondido el estrabismo convergente bilateral que presentaba el paciente en el ingreso a una oftalmoplejía por afectación de este par craneal? Otro cuadro muy grave relacionado con la TBC es el infarto por vasculitis. Cuadros posibles.

•  Mielinólisis pontina (hiperosmolar): Es considerada una patología desmielinizante no inflamatoria cuya lesión básica consiste en la destrucción de las vainas de mielina que afecta la base de la protuberancia en forma simétrica. Ocasionalmente se encuentran lesiones similares en otras regiones (desmielinización extrapontina). Es una rara enfermedad presente en sólo el 0,25% de autopsias en adultos. Se observa sobre todo en pacientes alcohólicos crónicos o con enfermedades crónicas acompañadas de desnutrición o desequilibrios hidroelectrolíticos. Su presencia ha sido reportada en diferentes estados patológicos como hiponatremia, hipocalemia, alcoholismo, hipoxia, malnutrición, infecciones crónicas o agudas, enfermedades hepáticas crónicas, diarrea, deshidratación, sobrehidratación posoperatoria, administración de diuréticos, hemodiálisis y trasplante renal/hepático. Actualmente no se conoce la fisiopatología exacta de la entidad, pero parece ser que es causada por un cambio rápido de las concentraciones de agua en el cerebro (hipótesis del trauma osmótico). Los estados hipoosmolares (como la hiponatremia) tienden a inducir edema cerebral por paso de agua del espacio extracelular al intracelular, lo cual se evita mediante la salida de la célula de iones y aminoácidos, los llamados osmolitos (sodio, potasio, taurina, ácido glutámico y solutos orgánicos como fosfocreatinina, mioinosiol, glutamina). Establecido tal equilibrio, con la rápida corrección de la hiponatremia se producirá una elevación brusca de la osmolaridad plasmática, con lo cual el medio extracelular será hipertónico con respecto al intracelular, con la consecutiva deshidratación del tejido cerebral, condición responsable de la mielinólisis. La causa más frecuente reportada es tras el tratamiento de una hiponatremia, cuando los niveles de sodio se elevan demasiado rápido; sin embargo también se han descripto casos a pesar de una corrección lenta. En este caso discutido existían factores de riesgo al ingreso: consumo de alcohol, malnutrición, deshidratación, infección severa e hiponatremia. Si bien la corrección de la misma fue gradual (no superó los valores de corrección de Na+ sugeridos: < 10-12 mEq/24 hs o < 18-20 mEq/48 hs) se realizó una gran expansión con fluidos (reanimación por shock séptico) en un paciente que probablemente haya presentado una hiponatremia crónica, vulnerando los mecanismos homeostáticos. Además existen reportes de hiponatremia en pacientes con TBC pulmonar, cuyos mecanismos relacionados han sido una inadecuada secreción de hormona antidiurética (SIADH), insuficiencia suprarrenal (adrenitis tuberculosa) o afectación del SNC (por invasión de hipotálamo- hipófisis o meningitis TBC). Considero que es un diagnóstico probable a pesar de lo infrecuente del cuadro.

Finalmente, creo que la causa probable de muerte en este paciente fue un shock séptico secundario a un foco infeccioso respiratorio. La Neumonía asociada a Ventilación Mecánica ( NAVM ) representa el 45% de las infecciones en UCI y presenta una mortalidad elevada cercana al 35-50%.

Realizando una aproximación a la Anatomía Patológica considero que los principales hallazgos serán de órganos de sepsis (neumonía necrotizante abscedada, hígado de colestasis, necrosis renal isquémica tubular extensa, atrofia suprarrenal, atrofia y necrosis de vellosidades intestinales). Dudo que por el tiempo de internación y el tratamiento antibacilar prolongado encontremos hallazgos que nos orienten a la causa inicial de shock o a la posibilidad de afectación extrapulmonar de la tuberculosis. Y espero que podamos descifrar el enigma de porqué el paciente presentaba una alteración del estado de conciencia.

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