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Presentación del caso clínico:

VPaciente varón de 58 años con cetoacidosis diabética y shock refractario.”

La discusión de este seminario corresponde al 26 de Abril de 2017 a cargo de:

Presenta: Dra. Virginia Cabo

Discute: Dr. Valentín Torres

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca.

Prof. Dra. Ana Lía Nocito



 

 

 

 

 

 

 

Presentación del Caso.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 58 años de edad que comienza hace 1 semana con cuadro de dolor abdominal difuso asociado a nauseas, vómitos de tipo alimenticio e  hiporexia que empeoran progresivamente en los últimas días. Al interrogatorio dirigido refiere disnea, sin más datos.

Antecedentes personales:

    • Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en el año 2016. Tratamiento con metformina y glibenclamida.
    • Hipertensión arterial. Tratamiento con enalapril 10 mg/día.
    • Dislipemia. Tratamiento con atorvastatina.
    • Arteriopatía periférica. Tratamiento con cilostazol.
    • Cardiopatía isquémica.

Antecedentes familiares:

  • Se desconocen datos.

Estudios previos:

  • Ventriculografía (28/06/17): Ventrículo izquierdo de tamaño normal, con presión de fin de sístole y diástole conservada. Motilidad parietal: hipoquinesia apical. Fracción de eyección estimada: 45-50%. No presenta insuficiencia mitral. Severa calcificación del plano valvular aórtico.

  • Coronariografía (28/06/17): Coronaria izquierda: ostium y tronco, calibre y desarrollo normal. Se bifurca en sus dos ramas terminales, descendente anterior y circunfleja. Sin obstrucciones significativas. Calcificación parietal severa. Arteria descendente anterior: calibre y desarrollo normal que alcanza el ápex cardiaco. Calcificación parietal severa. Da origen a ramas septales y a ramas diagonales. El vaso principal evidencia en su tercio medio una oclusión total crónica recanalizada de 18 mm de longitud (AHA C). Su lecho distal se opacifica visualizándose el mismo de fino calibre y con hipoflujo. El resto de los segmentos y ramas secundarias se visualizan libres de lesiones significativas. Arteria circunfleja: es no dominante, calibre y desarrollo normal. Da origen a una rama obtusa marginal que a su vez origina ramas subsidiarias, ramas posteroventriculares y a una rama circunfleja auricular. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Coronaria derecha: es dominante. De normal calibre y distribución. Da origen a una rama conal, a la rama del nódulo sinusal y a ramas marginales agudas para luego, en su tercio distal originar la rama descendente posterior y una rama AV que a su vez origina ramas posteroventriculares. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas.

Conclusiones: valvulopatía aortica. Enfermedad coronaria severa de un vaso (DA). Función sistólica ventricular izquierda levemente disminuida.

  • Ecocardiograma (11/10/16): Ventrículo derecho: diámetro diastólico: 20 mm (VN < 28 mm). Ventrículo izquierdo: diámetro diastólico: 51 mm (VN < 57 mm). Diámetro sistólico: 39 mm (VN < 38 mm). Fracción de eyección: 46 %. Fracción de acortamiento: 23% (VN > 29%). Septum interventricular (diástole): 11 mm (VN < 11 mm). Pared posterior (diástole): 11 mm (VN < 11 mm). Aurícula izquierda: diámetro sistólico (anteroposterior) 37mm (VN < 39 mm). Aorta: diámetro diastólico: 36 mm (VN < 36 mm).

Interpretación: aurícula izquierda de tamaño normal. Ventrículo izquierdo con dimensiones normales. Función sistólica global deprimida. Se aprecia hipocinesia del ápex y paredes septal y posteroinferior en sus segmentos medios y distales. Espesor parietal del ventrículo izquierdo conservado. Válvula mitral sin alteraciones estructurales. Válvula aortica esclerocalcificada con apertura valvular reducida. Ventrículo derecho de tamaño normal. Raíz aortica normal. Pericardio sin particularidades.

Doppler: flujo diastólico transmitral E/A < a 1 (disfunción diastólica grado I). Flujo sistólico aórtico con aumento de velocidades. Gradiente pico y medio sistólico 16,5 y 9,6 mmHg. Índice doppler 0,3313. Área valvular aortica efectiva 1,04 cm2, corresponde a una estenosis valvular aortica moderada con bajo gradiente y bajo flujo. (VS 38 ml/lat), (diámetro de TSVI 2 cm2). Se registra un jet de regurgitación aortica de grado leve. Flujo diastólico transtricuspideo normal. Flujo sistólico pulmonar normal.

  • Ecodoppler de vasos de cuello (21/10/16): Lado derecho: arteria carótida primitiva: vaso permeable, paredes con ateroesclerosis difusa, placas fibrocalcica en tercio distal, estenosis de 30 – 40%. Flujo laminar de velocidad conservada. Arteria carótida interna: vaso permeable, paredes con ateroesclerosis difusa, placas fibrocalcica en ostium, estenosis de 40%. Flujo laminar de velocidad conservada. Arteria carótida externa: vaso permeable, paredes con ateroesclerosis difusa. Flujo laminar de velocidad conservada. Seno carotideo: permeable, flujo conservado. Arteria vertebral: vaso permeable, flujo con velocidad conservada con dirección fisiológica. Lado izquierdo: arteria carótida primitiva: vaso permeable, paredes con ateroesclerosis difusa, placas fibrocalcica en tercio distal, estenosis de 50%. Flujo laminar de velocidad conservada. Arteria carótida interna: vaso permeable, paredes con ateroesclerosis difusa, placas fibrocalcica en ostium, estenosis de 50%. Flujo laminar de velocidad conservada. Arteria carótida externa: vaso permeable, paredes con ateroesclerosis difusa. Flujo laminar de velocidad conservada. Seno carotideo: permeable, flujo conservado. Arteria vertebral: vaso permeable, flujo con velocidad conservada con dirección fisiológica.

  • Aortografía abdominal y arteriografía de ambos miembros inferiores (17/11/16): Aortografía abdominal: aorta abdominal: es de calibre normal, con ateromatosis parietal moderada. Arterias renales normales en número, origen y trayecto, presentan ambas ateromatosis parietal moderada.

Miembro inferior derecho: Bifurcación iliaca: tanto iliaca primitiva como iliaca interna y externa presentan severa y difusa ateromatosis parietal.  Bifurcación femoral: arteria femoral común estenosis de grado severo en su tercio medio, femoral superficial ocluida en su origen, no se visualiza su lecho distal, femoral profunda permeable sin alteraciones. Vasos infrapopliteos: tibial anterior permeable, presenta enfermedad ateromatosa severa desde su origen. Tronco tibio-peroneo permeable con severa ateromatosis difusa. Tibial posterior y peronea permeables con enfermedad ateromatosa difusa severa. El flujo infrapatelar esta críticamente enlentecido.


Miembro inferior izquierdo: Bifurcación iliaca tanto la iliaca primitiva, como la iliaca interna y externa presentan severa y difusa ateromatosis parietal.  Bifurcación femoral: arteria femoral común permeable, femoral superficial ocluida en su origen, no se visualiza su lecho distal. Femoral profunda presenta en su origen una estenosis critica. Poplítea ocluida. Vasos infrapopliteos: tibial anterior permeable, presenta enfermedad ateromatosa severa desde su origen. Tronco tibio-peroneo permeable con severa ateromatosis difusa. Tibial posterior y peronea permeables con enfermedad ateromatosa difusa severa. El flujo infrapatelar esta críticamente enlentecido.

Conclusiones: enfermedad arterial obstructiva periférica severa de ambos miembros inferiores. Flujo infrapatelar críticamente enlentecido.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil, desorientado parcialmente. Impresiona enfermo.

Signos vitales: PA: 70/40 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 32 rpm. T: 33,5º C. Sat. O2: 85% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en mal estado. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular de 6/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: Diámetro antero-posterior conservado. Sin más datos.

Aparato cardiovascular: No se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Se ausculta soplo polifocal, sin R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, se auscultan rales crepitantes en campo medio-basal izquierdo.

Abdomen: Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, sin defensa ni descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado.

Miembros: Se palpan pulsos periféricos débiles, disminuidos. Sin edemas.

Neurológico: Funciones superiores alteradas, sin signos de irritación meníngeas, sin foco neurológico, moviliza los cuatro miembros, sin foco sensitivo evidente.

Genitales: no examinado.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

(1:34 hs)

Día 0

(7:00 hs)

Día 1


Día 2

Hemoglobina (g/dl)

10,9

11,9

11,7

12

Hematocrito (%)

31

35

32

-

Leucocitos (cél/mm3)

12700

10190

9110

-

Plaquetas (cél/mm3)

259000

295000

187000

-

Glicemia (mg/dl)

927

669

330

-

Cetonemia

4+

-

3+

-

Uremia (mg/dl)

73

71

74

-

Creatininemia (mg/dl)

2,88

3,14

3,9

-

Bilirrubina total (mg/dl)

0,29

0,19

0,29

-

GOT (UI/l)

44

54

-

-

GPT (UI/l)

8

12

-

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

84

93

-

-

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

31

29

-

-

Colinesterasa (Ul/l)

-

-

-

-

Amilasa (UI/l)

42

-

-

-

Proteínas totales (g/dl)

-

-

-

-

Albúmina (g/dl)

3,67

3,4

-

-

Natremia (mEq/l)

126

138

139

-

Potasemia (mEq/l)

4,49

3,64

4,25

-

Cloremia (mEq/l)

78

93

106

-

Calcio (mEq/l)

9,6

-

-

-

Fosforo (mEq/l)

5,3

-

-

-

Magnesio (mEq/l)

2,15

-

-

-

VES (mm/1ºhora)

39

-

-

-

PCR (mg/L)

31,1

-

-

-

Procalcitonina (ng/ml)

-

-

-

-

TP/KPTT (segundos)

9/23

-

-

-

pH

7,03

7,08

7,22

6,85

PCO2 (mmHg)

14,7

24

29,3

19,9

PO2 (mmHg)

55,9

243,2

71,5

97,8

EB (mmol/l)

-24,9

-21,2

-14,5

-24,1

HCO3 st (mmol/l)

6,1

8,8

13,3

4,9

HCO3 R (mmol/l)

3,9

7,1

11,8

3,4

Saturación (%)

80,4

99,5

93,8

91,3

Ácido láctico (mmol/l)

2,4

3,7

5,9

-

PAFI

266

243

-

97

  • Radiografía de tórax (día 0): Presenta mala técnica, se observa catéter venoso central y catéter en arteria pulmonar. Impresiona radiopacidades heterogéneas bilaterales de vértice a base, ángulo costofrénico izquierdo impresiona borrado. (IMAGEN 1 - 2)

  • Electrocardiograma (día 0): Ritmo regular, sinusal.  FC 100 latidos/minuto, PR 0,16 seg – QRS 0,08 seg – QT 0,36 seg, sin signos de isquemia aguda, ni arritmia.

  • Orina completa con índices urinarios (día 0): Amarillo claro, límpido,  pH 5, densidad 1019, proteínas 2+, glucosa 4+, cuerpos cetónicos 4+, pigmentos biliares negativo, urobilinas normal, hemoglobina 4+. Sedimento urinario: leucocitos  2, células epiteliales 3. Un cilindro granulohialino cada 4 campos. Sodio urinario 43 mEq/l, potasio urinario 13,17 mEq/l, cloro urinario 14,70 mEq/l.

  • Hemocultivos por 3 (día 0): Muestra contaminada 1 de 3 (Roseomonas Gilardii).

  • Ecografía abdominal y renal (día 0): Hígado de forma, tamaño conservado, parénquima homogéneo sin imagen de lesión focal. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas parcialmente visualizado debido a interposición gaseosa, las porciones visualizadas impresionan de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservada, no se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo no visualizado, identificándose una imagen redondeada de 48 mm de diámetro de ecoestructura similar al parénquima esplénico (esplenosis?). Riñón derecho situación, tamaño, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón derecho situación, tamaño, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga sin repleción, con sonda balón. No se visualiza líquido libre.

  • Ecocardiograma (día 0): Dificultoso. Asistencia respiratoria mecánica, en decúbito dorsal. Impresiona ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas, espesores parietales normales, motilidad parietal normal. Función sistólica conservada. Fey 55%. Aurícula izquierda de dimensiones normales (30 mm). Raíz de aorta de tamaño normal. Cavidades derechas normales. Función del ventrículo derecho conservada. Esclerocalcificación valvular aortica, resto de estructuras valvulares normales. Pericardio sin alteraciones. Vena cava inferior normal, 12 mm. Leve estenosis valvular aortica, sin insuficiencia valvular. Flujo pulmonar no evaluable.

  • Test rápido de VIH (día 1): Negativo.

  • Serologías para HIV, VHB, VHC (día 2): No reactivas.

  • Cultivo de lavado bronquial micológico (día 2): Muestra contaminada (Cándida Albicans).

  • Cultivo de lavado bronquial gérmenes comunes (día 2): Negativo.

  • Cultivo de lavado bronquial para bacilos ácido alcohol resistente (día 2): Negativo.

  • Monitoreo hemodinámico con catéter  de Swan Ganz:



Día 1

12:30

Día 1

16:30

Día 2

7hs

FC

120

124

105

TA sist.

110

126

65

TA diast.

65

76

54

PAM

80

93

58

Wedge

10

10

7

P.A.D.

10

10

11

V.M.Card.

3,30

3,68

4,14

I.Cardiaco

1,70

1,90

2,13

IRVS

3291

3485

1749

Drogas (gammas)

1,7

1,7

2

Evolución:

Al ingreso presenta un cuadro de cetoacidosis diabética grave asociado a desaturación de oxígeno, taquipnea e hipotensión. Se realiza reanimación con fluidoterapia con posterior requerimiento de drogas vasopresoras, por lo cual se traslada al mismo a unidad de terapia intensiva. Evolucionó inestable hemodinamicamente, con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam. Se decide colocación de  catéter de Swan Ganz, obteniéndose valores compatibles con shock distributivo. Tras continuar con estado de shock persistente, con aumento del requerimiento de drogas vasopresoras (noradrenalina > 1 gamma) y en estado de oligoanuria, sin posibilidad de hemodiálisis por estado crítico, el paciente fallece a las 48 horas de su ingreso.

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

   

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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