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Presentación del caso clínico:

Varón de 65 años con cuadro de shock.”

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Septiembre de 2020 a cargo de:

Presenta:

 Dr. Andrés Serra.

Discute:

Dra. Eugenia Labaronnie

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo.

 



 

 

 

 

 

 

 

Presentación del Caso.

Enfermedad actual:

Paciente de 65 años es llevado por servicio de emergencias a la guardia por cuadro de 5 horas de evolución caracterizado por síndrome confusional agudo. 

Al ingreso se lo constató hipotenso, taquicárdico y taquipneico, con signos de sobrecarga hídrica por lo que se interpretó el cuadro como secundario a insuficiencia cardíaca descompensada y se decidió su internación en Unidad Coronaria.

Antecedentes personales: 

    • Omeprazol 20 mg/día

    • Aspirina 100 mg/día

    • Atorvastatina 10 mg/día

    • Metformina 850 mg c/12hs

    • Carvedilol 12.5 mg/día

    • Enalapril 5 mg/día

    • Furosemida 80 mg/día

    • Amiodarona 200 mg/día

    • Cilostazol 200 mg/día

    • Acenocumarol 4 mg/ semana

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, desorientado. 

Signos vitales: TA: 70/50 mmHg. FC: 130 lpm. FR: 24 rpm. T: 36 ºC. 

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Ingurgitación yugular no evaluable.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. 

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4. 

Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido. Rales crepitantes bilaterales, de bases a vértices pulmonares, a predominio del lado derecho. Roncus aislados. Presenta reclutamiento abdominal.

Abdomen: globuloso, blando, depresible e indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos. No se palpan visceromegalias.

Miembros: pulsos distales disminuidos. Tono y trofismo conservados. Miembros inferiores con edemas +++. Hiperpigmentación infrapatelar bilateral.

Neurológico: desorientado. Pares craneales conservados. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Día 0

10h

24h

26h

28h

Hemoglobina (g/dL)

14

15.3

14.7

-

-

Hematocrito (%)

43

46.6

45.3

-

-

Glóbulos blancos (cél/mm3)

12000

7860

12500

-

-

Plaquetas (cél/mm3)

161000

227000

288000

-

-

Glicemia (mg/dl)

100

105

183

-

-

Uremia (mg/dl)

60

74

74

-

-

Creatininemia (mg/dl)

2.17

2.09

1.40

-

-

Sodio (mEq/l)

132

134

138

-

-

Potasio (mEq/l)

3.36

4.22

4.49

-

-

Cloro (mEq/l)

95

90

100

-

-

Calcio (mg/dl)

-

-

7.5

-

-

Fósforo (mg/dl)

-

-

4.3

-

-

Magnesio (mg/dl)

-

-

0.9

-

-

Bilirrubina total (mg/dl)

1.6

1.26

0.92

-

-

TGO (UI/L)

26

23

-

-

-

TGP (UI/L)

8

10

-

-

-

FAL (UI/L)

82

67

-

-

-

GGT (UI/L)

23

21

-

-

-

Colinesterasa (UI/L)

5591

-

-

-

-

Amilasa (UI/L)

24

-

-

-

-

VES (mm/hs)

-

74

-

-

-

PCR (mg/l)

-

383.5

-

-

-

TP (segundos)

49.3

49.9

-

-

-

KPTT (segundos)

38

46

-

-

-

RIN 

4.11

5

-

-

-

ProBNP

1687

-

-

-

-

CPK (UI/L)

682

-

-

-

-

LDH (UI/L)

396

-

-

-

-

Ácido láctico (mmol/L)

3.32

-

-

3.20

3.88

pH 

7.34

-

-

7.09

7.21

PCO2 (mmHg)

36.6

-

-

70.1

61.3

PO2 (mmHg)

104

-

-

64.6

94.2

EB (meq/l)

-5.4

-

-

-9.8

-4.8

HCO3 (mmol/l)

19.6

-

-

21

24.2

SatO2

97.5

-

-

85.3

95.7

 

Evolución: 

Al ingreso se interpretó el cuadro como shock cardiogénico por lo que se inició tratamiento con dopamina sin respuesta, por lo que se cambió el tratamiento a  noradrenalina y furosemida. Posteriormente se reinterpretó como cuadro de shock séptico con foco respiratorio, al hallarse nuevo infiltrado en radiografía de tórax. Se tomó muestra para hemocultivos, aspirado traqueal y se inició tratamiento empírico con vancomicina, piperacilina-tazobactam, claritromicina y oseltamivir. Por presentar mala mecánica ventilatoria se lo vinculó a asistencia mecánica ventilatoria y se trasladó a Unidad de Terapia Intensiva.

En UTI presentó como complicación taquiarritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, por lo que se realizó cardioversión eléctrica, con posterior ritmo sinusal y bloqueo alternante de rama derecha e izquierda.

A las 12 hs posteriores presentó nueva taquiarritmia con QRS ancho, y parada cardiorrespiratoria por lo que se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, sin respuesta. El paciente falleció a las 30 hs de su admisión hospitalaria. 

 

 

Imágenes del caso

     

 

 

 

 

 

 

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