Discusión del Caso. | Presentación |

Mis objetivos de la discusión son: 1) Plantear las posibles causas del shock; 2) realizar una actualización sobre neumonía; 3) describir los posibles hallazgos en la autopsia.

El shock es una condición en la cual el corazón y/o el sistema circulatorio son incapaces de proporcionar el aporte suficiente de sangre oxigenada y nutrientes a los tejidos para satisfacer las demandas metabólicas. En lo que respecta al paciente en discusión no cabe duda que se encontraba en un estado de shock ya que presentaba hipotensión refractaria a fluidos, con requerimiento de vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg, sumado a signos de hipoperfusión periférica: alteración del estado mental, oliguria, livideces, elevación del lactato. En cuanto a la causa del shock, se pueden distinguir 4 tipos:

- Hipovolémico: caracterizado por disminución del volumen intravascular, ya sea por hemorragia o por pérdida de plasma (ej, gran quemado). Alejado por no presentar dichas manifestaciones, ni descenso del hematocrito. 

- Cardiogénico: falla en la bomba cardíaca. Lo alejo como desencadenante ya que en presencia de un corazón morfológica y funcionalmente normal por ecocardiograma, es poco probable que un ritmo de fibrilación auricular (FA) a una velocidad de 130 lmp pueda desencadenar un cuadro similar; esta arritmia se podría interpretar como secundaria a las alteraciones metabólicas propias del estado de shock. Cabe recordar que ante la sospecha de shock cardiogénico, se debe confirmar a través de cateterismo cardíaco, evidenciando un índice cardíaco <2 l/min asociado a presión de enclavamiento pulmonar >15 mmHg.

- Obstructivo: se podría subdividir en causas cardíacas (taponamiento cardíaco, pericarditis, coartación aórtica), excluidas por no presentar hallazgos ecográficos compatibles; y extracardíacas (neumotórax hipertensivo, ventilación mecánica a alta PEEP, tromboembolismo de pulmón – TEP-). En relación a este último, es la tercer causa de muerte cardiovascular. Posterior a la sospecha diagnóstica se debe evaluar estabilidad hemodinámica y probabilidad diagnóstica por medio de los scores de Geneva o Wells. En este caso, por no hallarse disfunción ventricular derecha en un paciente con inestabilidad hemodinámica, este diagnóstico queda alejado como causal del shock. 

- Distributivo: subdividido en anafiláctico, neurogénico y séptico. Los dos primeros quedan alejados por no presentar clínica compatible. 

En lo referente a la sepsis, en el año 2016 se publicó en la revista JAMA el Tercer Consenso Internacional de sepsis – SEPSIS 3- en el cual se postuló una nueva definición para la misma: “disfunción orgánica que amenaza la vida, originada por una respuesta desproporcionada del huésped frente a una infección”. En esta nueva interpretación se relega el concepto de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) al considerarlo poco específico para definir sepsis, ya que este mismo podría estar presente en cuadros con gran compromiso inflamatorio en ausencia de infección. Se pone énfasis en la utilización del score de SOFA y su modelo simplificado es el qSOFA como herramientas para definir el cuadro: un puntaje de SOFA ≥ 2. El término shock séptico se aplica cuando el paciente presenta SOFA >2 asociado a requerimiento de vasopresores para mantener PAM ≥ 65mmHg y lactato ≥2 (signo de hipoperfusión periférica). Siguiendo esta definición entonces, podemos concluir que el paciente presentaba un shock séptico.

Dentro de los focos más frecuentes de infección, el que encabeza la lista es el respiratorio. 

En el año 2019 la ATS (American Thoracic Society) y la IDSA (Infectious Diseases Society of America) publicaron la guía actualizada sobre neumonías adquiridas en la comunidad donde se pone en desuso el término de neumonía asociada a los cuidados de la salud, y sugieren la elección del tratamiento antibiótico basado en la presencia de factores de riesgo para gérmenes resistentes: cobertura de Stafilococo aureus meticilino-resistente y Pseudomona aeruginosa si el paciente presentó aislamiento previo de los mismos, o si realizó tratamiento antibiótico endovenoso en los últimos 90 días. Otro punto a resaltar es la utilización del PSI (índice de severidad de neumonía) para clasificar a la misma y definir si requiere internación. 

En el caso de nuestro paciente no quedan dudas de que presenta una neumonía severa, debido a la presencia de inestabilidad hemodinámica y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. No presentaba dichos factores de riesgo, por lo que hubiera sido adecuada la cobertura antibiótica empírica inicial con un antibiótico betalactámico y un macrólido. Y por haberse presentado en Junio 2019, fue adecuado la cobertura empírica para virus Influenza.

Otro interrogante planteado es: considerando su contexto clínico previo y social, ¿este paciente tenía criterio para ingresar a un cuidado crítico? Para responder a dicha pregunta hay múltiples scores que puntúan las habilidades y el grado de independencia de la persona para las actividades básicas e instrumentales (ej, índice de Kats, índice de Barthel, escala de Lawton y Brody) y el score de Charlson para predecir mortalidad basándose en las comorbilidades. 

Con respecto a los hallazgos en la necropsia considero que como consecuencia del shock se podría encontrar: necrosis tubular aguda, edema alveolar, pleuritis con o sin derrame pleural, foco infeccioso pulmonar, isquemia de mucosa gástrica; y otros propios de la edad del paciente y sus comorbilidades como ser aterosclerosis y calcificaciones, esteatosis hepática, filtro en la vena cava. 

Score SOFA

• Mervyn Singer, MD, FRCP1 (Feb 2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

• Andrew Rhodes; Laura E. Evans. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine volume 43, pages304–377(2017).

• Gatti L.A., Lattanzio B., Caminos J.F. Vasopresores en el paciente con shock séptico. SATI.

• Andre C. Kalil, Mark L. Metersky (2016) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.

• Joshua P. Metlay (Oct, 2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 200, Issue 7.

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• Jacob C. Jentzer (Enero, 2018) Management of Refractory Vasodilatory Shock. CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL CARE MEDICINE| VOL 154, ISSUE 2.

• Stavros V. Konstantinide, Guy Meyer. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2020) 41, 543603.

Imágenes del caso