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Presentación del caso clínico:

Varón de 41 años con síndrome febril, convulsiones y alteraciones cognitivas.” a cargo de

 

Dr. Walter Sacchi

La discusión de este seminario corresponde al 23 de Abril de 2015 a cargo de

Dra. Mariana Burgos

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

 

Enfermedad actual:

Varón de 41 años de edad que ingresa por cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por 2 episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, de 1 minuto de duración, sin perdida de control de esfínteres.

Al interrogatorio dirigido a familiares, refieren que el mismo presenta síndrome febril de una semana de duración por lo que realizo tratamiento antibiótico con amoxicilina/acido clavulánico de forma irregular y antitérmicos.

Antecedentes personales:

Tabaquista de 2-3 cigarrillos/ días.

Consumo ocasional de alcohol.

Niegan otros antecedentes patológicos y quirúrgicos.

Niegan alergias medicamentosas.

Examen físico:

Paciente vigil desorientado globalmente, con conductas inapropiadas.

Signos vitales: PA: 110/80 mmHg, FC: 72 lpm, FR: 16 cpm, Temperatura: 36.2 ºC, Saturación de O 2: 97 % a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal con falta de piezas dentarias, en regular estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax:

Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular:

No observo, ni palpo latidos patológicos, ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, ni R3, ni R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin reclutamiento de músculos accesorios, ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen : Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico : Bradipsiquico, desorientado en tiempo y espacio, falla amnésica, conductas inapropiadas, discurso incoherente, nistagmus horizontal a la mirada extrema que no agota. Sin foco neurológico motor, ni sensitivo. Sin signos de irritación meníngea, pares craneales y taxia conservados, respuesta plantar indiferente, sin flapping, ni rueda dentada.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza y pulsos conservados. No palpo edema, ni adenopatías.

Genitales : testiculos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones, ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 1

Día 5

Hb (g/dl)

15.8

13.4

13.5

Hematocrito (%)

46

39.8

40.4

Glóbulos Blancos (cél/mm3)

17000

9250

9490

Plaquetas (cél/mm3)

341000

364000

427000

TP (seg.)

10

KPTT (Seg.)

25

Glicemia (mg/dl)

127

87

113

Uremia (mg/dl)

31

34

23

Creatininemia (mg/dl)

1.18

0.85

0.80

Na+ (mEq/Lt)

133

133

139

K+ (mEq/Lt)

3.22

3.67

4.03

Cl- (mEq/Lt)

88

94

97

Calcio (mg/dl)

8.3

Fosforo (mg/dl)

2.9

Magnesio (mg/dl)

2.19

Proteínas totales (g/dl)

6.18

Albumina (g/dl)

3.78

Bilirrubina Total (mg/dl)

0.41

0.37

0.27

Bilirrubina Directa(mg/dl)

0.17

0.15

0.11

Bilirrubina Indirecta(mg/dl)

0.24

0.22

0.16

TGO (UI/L)

44

24

21

TGP (UI/L)

89

51

28

FAL (UI/L)

100

76

103

GGT (UI/L)

82

52

52

Amilasemia (UI/L)

80

47

Colinesterasa (UI/L)

9547

6921

6779

CPK UI/L

255

288

854

LDH (UI/L)

296

318

Ves (mm/1hr)

11

7

PCR (mg/L)

4.51

Procalcitonina ng/ml

< 0.05

pH

7.33

PCO2 (mmol/l)

48.1

PO2 (mmol/l)

EB (mmol/l)

-1.5

HCO3 R (mmol/l)

24.9

%Saturación

Orina completa: Color amarillo, aspecto límpido, pH 5, densidad 1040, proteínas, glucosa, cuerpo cetonico, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobina 2+. Sedimento: hematíes 2-3, leucocitos 1-2, células epiteliales 3-4, piocitos 0, cilindros hialinos 1 cada 20 campos.

ECG: Ritmo sinusal, FC 63lpm, PR 0.16 mseg., QRS 0.08 mseg., Qtm 0.36 mseg., AQRS +45.

Serología para HIV, VHB y VHC: no reactivos.

VDRL: no reactivo.

TAC de cráneo con contraste (día 0): no se observan colecciones hemáticas intra, ni extra axiales, así como tampoco cambios densitometricos actuales en parénquima encefálico. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. No se observa refuerzo patológicos tras la administración de contraste endovenoso. Quistes de retención mucoso en ambos senos maxilares. Sin lesiones.

Liquido cefalorraquídeo (día 0): aspecto cristal de roca, glucorraquia 0.73 g/L, proteínas 0.29 g/L, Reacción de Pandy negativo, recuento de elementos 8/mm3 (100% mononucleares).

PCR para VVZ, CMV, VEB, enterovirus VHS I y II en LCR (día 0): no detectables.

Anticuerpos IgM contra VHS I y II (día 1): negativos.

Electroencefalograma (EEG) (día 1): Registro realizado en reposo psicovigil. Registro desorganizado, asincrónico, lentificado de mediana amplitud. Aparecen descargas de punta onda sobre áreas izquierdas. No realiza hiperventilación.

Electroencefalograma (día 2): Registro realizado en reposo psicovigil. Se observa ritmo irregular, asincrónico, desorganizado de mediana amplitud. En reposo y en la hiperventilación aparecen descargas de punta onda y ondas lentas sobre áreas izquierdas, con tendencias a generalizar.

Electroencefalograma (día 4): Registro realizado en reposo psicovigil. Se observa ritmo irregular, sincrónico, desorganizado, de mediana amplitud, lentificado. La hiperventilación lentifica mas el trazado. Sin evidencia de focos ni paroxismos.

Tóxicos en orina [cocaína, marihuana, éxtasis, benzodiazepinas, barbitúricos, alcohol, heroína] (día 0): negativos.

RMI de cráneo: Se visualiza hiperintensidad en secuencias T2 y FAIR e hipointensidad en T1, predominantemente cortical, de ambos lóbulos temporales profundos, con extensión hacia los hipocampos, que además presenta aumento de la señal en secuencia de difusión y mapa de ADC. No se observa realce patológico tras la administración de contraste endovenoso. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior del cuarto ventrículo es de forma, tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal de los hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no muestra alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis son de trayecto, calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. (Imagen 1, 2, 3 y 4).

Liquido cefalorraquídeo (día 6): aspecto cristal de roca, glucorraquia 0.67 g/L, proteínas 0.31 g/L, Reacción de Pandy negativo, recuento de elementos 2/mm3.

Evolución:

Paciente evoluciona hacia el día 1 normotenso y afebril, continuando bradipsíquico, desorientado en tiempo y espacio, con falla amnésica, discursos incoherentes y conductas inapropiadas. Realizando tratamiento con ceftriaxona, aciclovir y fenitoína.

Obtenidos los resultados fisicoquímicos del LCR y por no presentar clínica compatible a meningitis bacteriana se decide suspender el tratamiento ceftriaxona.

Se realiza EEG en el día 1 donde se evidencia status epiléptico, estando bajo tratamiento con fenitoína.

Día 2 continúa sin cambios clínicos por lo que se realiza nuevo EEG en donde se evidencia que continúa con las alteraciones en las descargas neuronales por lo que se decide comenzar con levetiracetam e ir disminuyendo progresivamente la dosis de fenitoina. Se obtienen los resultados de PCR virales del LCR, serología para HIV, VHB, VHC y las determinaciones en sangre de IgM para VHS I y II siendo todos negativos, al igual que los tóxicos en orina.

Día 4 evoluciona normotenso y afebril, con manifestaciones clínicas estables, se realiza EEG en donde presenta mejorías con respecto a los anteriores sin focos, ni paroxismo. Se realiza RMI de cráneo en donde se evidencia signos de encefalitis en corteza temporal profunda bilateral.

Día 6 se realiza nueva punción lumbar en donde se evidencia disminucion de los elementos, se toman nuevas muestras para PCR virales.

Pendientes:

  • PCR de VVZ, CMV, VEB, VHS I y II, Parvovirus B 19 en LCR (2da punción).
  • Tirotrofina (TSH), T3, T4 libre, anticuerpo anti-TPO, anticuerpo anti-tiroblobulina.

Laboratorio inmunológico:

  • Factor reumatoideo.
  • Actividad total del complemento, C3 y C4.
  • Factor antinuclear (FAN).
  • ACA IgG (Anti Cardiolipinas IgG).
  • ACA IgM (Anti CArdiolipinas IgM).
  • ANCA (Anti Citoplasma de Neutrófilo).
  • Proteinograma por electroforesis.

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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