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Presentación del caso clínico:

Varón de 60 años con timoma y neumopatía.” a cargo de

Dra. Melisa Luchini

La discusión de este seminario corresponde al 30 de Abril de 2015 a cargo de

Dra. Cintia Cambursano

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

Paciente de 60 años, con antecedente laboral de exposición laboral al algodón y al carbón refiere disnea clase funcional II que progresa a clase funcional III asociado a tos con expectoración mucosa sin hemoptisis. Presenta pérdida de peso de 15 kilos.

Hace 4 meses consulta por dicho cuadro, se interna en ciudad de origen donde se le realiza tratamiento con corticoides sin mejoría. Se realiza TAC de tórax con infiltrado difuso intersticial bilateral asociado a MOE en mediastino anterior, con punción biopsia bajo TAC positiva para timoma.

Se realiza espirometría que evidencia incapacidad ventilatoria restrictiva leve, con empeoramiento de la misma en los últimos tres meses a incapacidad ventilatoria restrictiva severa.

Al examen físico se constatan rales crepitantes bibasales. Y a nivel de cabeza y cuello una leve ptosis palpebral derecha.

Por la sospecha de un síndrome miasteniforme asociado se realiza prueba de piridostigmina con espirometría posterior que no evidenció cambios. Con una electromiografía compatible con miastenia. Quedando pendiente el dosaje de anticuerpos.

Objetivos

¿Cuáles pueden ser las posibles causas de progresión de la disnea?

Considerar la posibilidad de Bisinosis y otras intersticiopatías.

¿Tiene nuestro paciente miastenia gravis? ¿La miastenia localizada diafragmática es posible?

¿Tiene indicación quirúrgica para timectomía?

Evaluar tratamiento a seguir.

Consideraciones finales.

Cuando se nos presenta un paciente con disnea en la consulta hay que diferenciar a través del interrogatorio, la clínica y exámenes complementarios el origen de la misma. Es así, que encontramos causas de origen cardíaco, tales como insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad valvular, miocardiopatías, miocarditis, cardiopatía isquémica, de origen respiratorio, y dentro de ellas patologías de tipo obstructivas –EPOC, asma- restrictivas, como intersticiopatías y fibrosis pulmonar, también puede estar dado por procesos infecciosos, derrame pleural, neumotórax o tromboembolismo de pulmón. Asimismo cursan con disnea situaciones particulares como el embarazo, la anemia, la acidosis metabólica y estados de ansiedad.

En el caso de nuestro paciente, podemos confirmar la presencia de enfermedad pulmonar de tipo intersticial, y teniendo en cuenta el antecedente de exposición al algodón durante más de 30 años quiero hacer mención a esta entidad, denominada “Bisinosis”. Proust fue el primero en utilizar el término en 1877 para designar un cuadro de disnea que aparecía el primer día de trabajo de la semana en trabajadores de la industria textil. El término bisinosis deriva de la palabra griega "byssos", que significa lino. Se presenta en trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y pita. Aparece en su forma clásica, generalmente tras más de diez años de exposición. En Europa y EEUU, la prevalencia ha disminuido aunque en los países en vías de desarrollo permanece alta, en torno al 30-50%. La bisinosis en su forma clásica se caracteriza por la aparición, generalmente tras más de diez años   de exposición, de un cuadro de opresión torácica, disnea y tos el primer día de la semana de trabajo (tras una ausencia de las instalaciones textiles de 48 horas). Los síntomas disminuyen durante los siguientes días de trabajo a pesar de la exposición continua. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se presentan también en los siguientes días de la semana, aunque menos intensos, y finalmente, aparecen todos los días.

Aunque no está completamente aclarado, el principal agente responsable de la bisinosis son los niveles elevados de endotoxina de los bacilos gram-negativos presentes en el aire ambiente. Lo más determinante en el diagnóstico es la anamnesis que demuestre la típica aparición o mayor gravedad de los síntomas el primer día laboral de la semana, con espirometría que evidencie reducción en la capacidad ventilatoria.

Si bien nuestro paciente tuvo 30 años de exposición al algodón, hace 10 años que se encuentra sin contacto y la sintomatología la refiere de un año de evolución. Por lo tanto me pregunto si este tipo de afección puede progresar, aún sin estar en contacto con la noxa que lo provoca.

Un estudio de seguimiento a 25 años sobre 447 trabajadores textiles expuestos a polvo de algodón fue realizado para evaluar los efectos a largo plazo en la función respiratoria. Se realizaron espirometrías cada 5 años evidenciándose una ganancia de 11.3 ml/año. Es razonable, por ello, considerar la posibilidad de que otras intersticiopatías estén manifestándose en un pulmón previamente dañado por la exposición prolongada al algodón.

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales.

La etiología de las EPID es muy variada. En la actualidad se conocen más de 150 causas diferentes, aunque sólo en aproximadamente el 35% de ellas es posible identificar el agente causal.

Se distinguen tres grupos. En el primero contamos con neumonías intersticiales idiopáticas, en el segundo grupo figuran las EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades clínicas bien definidas. Se incluyen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del colágeno, que con frecuencia tienen una histología indistinguible de las neumonías intersticiales idiopáticas. En este grupo también se incluyen las EPID ocasionadas por fármacos, polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas), polvos inorgánicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades hereditarias. El tercer grupo está formado por un conjunto de entidades que, aunque son idiopáticas, presentan una clínica e histología bien definidas (sarcoidosis, amiloidosis).

Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnóstico en la tercera parte de las EPID.

Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. El síntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografía de tórax. Sigue siendo un método insustituible en la evaluación radiológica inicial y el seguimiento de los pacientes con EPID.

La tomografía axial computarizada (TAC) torácica es más sensible que la radiografía de tórax para el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar. Permite la detección de la enfermedad en los casos con radiografía de tórax normal. Además, resulta útil para valorar la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que las imágenes reticulares son indicativas de fibrosis, y las imágenes en vidrio deslustrado, de inflamación.

En la espirometría forzada, el patrón funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo. La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volúmenes pulmonares están disminuidas. En las pruebas de esfuerzo es característica la limitación de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio.

El análisis celular e inmunocitoquímico del lavado broncoalveolar (LBA) es de gran interés en la valoración diagnóstica de las EPID. El análisis bioquímico y la determinación de inmunoglobulinas no aportan datos de interés. Por el contrario, el análisis mineralógico es útil para el diagnóstico de las neumoconiosis. El LBA puede evitar la necesidad de practicar una biopsia pulmonar en algunas EPID. El diagnóstico definitivo y específico de las EPID requiere en muchos casos el análisis histológico del parénquima pulmonar.

La biopsia pulmonar quirúrgica tiene sentido siempre y cuando modifique la conducta terapéutica del médico e implique el mínimo de riesgo para el paciente.

Es útil en los siguientes escenarios:

•  Exclusión de enfermedad infecciosa o neoplásica pulmonar.

•  Identificación de alguna patología potencialmente tratable.

•  Patrón cambiante en la tomografía de alta resolución.

•  Diferenciación entre FPI y NHS

No se recomienda biopsiar a pacientes que se encuentren en insuficiencia respiratoria ni en aquellos en los que se encuentre patrón de panal de abeja en estudios por imágenes.

La fibrosis pulmonar idiopática es la más neumopatía intersticial idiopática (NII) mas frecuente y la que conlleva peor pronóstico. Debido al mal pronóstico y a la escasa respuesta que ofrece el tratamiento inmunosupresor, es fundamental distinguirla de las otras NII, algunas de las cuales presenta respuesta al tratamiento.

La etiología es desconocida, se presenta en forma crónica y progresiva. Requiere la exclusión de exposición ambiental, enfermedades sistémicas y fármacos. La incidencia aumenta con la edad, mayormente en pacientes entre la sexta y séptima década de vida, siendo inusual antes de los 50. Ocurre más frecuentemente en hombres y en tabaquistas.

SIEMPRE cursa con la patente de Neumonía Intersticial Usual (NIU). Para definirla se requiere de la biopsia pulmonar o bien de la tomografía de alta resolución.

En la tomografía los hallazgos más importantes son:

•  NIU típica: panalización extensa predominantemente en bases y en la periferia. Asociado a reticulaciones con escaso vidrio esmerilado. Con un valor predictivo positivo del 95%.

•  NIU posible: Presencia de reticulaciones, moderado vidrio esmerilado, con predominio en las bases. Sin panelización evidente. En este caso se requiere la biopsia de pulmón para el diagnóstico definitivo.

Anatomía patológica: la clave diagnóstica es la HETEROGENEIDAD con áreas de fibrosis cicatrizal y panalización que alterna con áreas de parénquima normal.

Los estudios por imágenes realizados en nuestro paciente no parecieran ser compatibles con esta entidad. Lo considero por ello, una posibilidad alejada.

Teniendo en cuenta la multicausalidad de las intersticiopatías y a la posibilidad de acceder en muchas de ellas a un tratamiento efectivo, llegar al diagnóstico definitivo resulta imprescindible. Considero que la realización de biopsia estaría indicada.

Respecto al hallazgo de timoma en estudios complementarios solicitados, me pregunto si parte de la sintomatología se puede atribuir a un síndrome miasteniforme asociado.

La Miastenia Gravis presenta un pico de incidencia en la segunda y tercera década que afecta principalmente a las mujeres y un pico en la sexta y séptima década que afecta principalmente a hombres. Los rasgos cardinales son la debilidad y la fatiga de los músculos esqueléticos.   La debilidad tiende a aumentar con la actividad repetida y mejorar con el reposo. Afecta mayormente a miembros, con debilidad de tipo proximal, al diafragma y a los extensores del cuello.    La ptosis y diplopía ocurren temprano en la mayoría de los pacientes.   La debilidad generalizada se mantiene en el 85% de los pacientes.

La anormalidad básica en la miastenia gravis es una disminución en el número de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares . En la unión neuromuscular, la disminución del número de receptores de acetilcolina resulta en una disminución de la amplitud de los potenciales de placa, que no logran desencadenar potenciales de acción en algunas fibras.   Cuando la transmisión falla, el poder de todo el músculo se reduce, lo que se manifiesta clínicamente como debilidad.   La fatiga neuromuscular es la característica clínica más característica de la de la miastenia gravis: cuando se repiten las contracciones, la potencia muscular disminuye progresivamente como resultado de la insuficiencia de la transmisión en más y más uniones neuromusculares.   Esto es consecuencia de la reducción de los receptores de acetilcolina en las uniones miasténicas.

Los pacientes con miastenia gravis tienen una mayor incidencia trastornos asociados.   Tumores tímicos se presentan en aproximadamente el 10 por ciento y un 70% tiene hiperplasia tímica.   El timo es normalmente detectable hasta mediados de la edad adulta, pero la persistencia del timo en un paciente con miastenia grave que tiene más de 40 años de edad, o un aumento de su tamaño en cualquier paciente en la exploración repetida, plantea la posibilidad de un timoma.   De todas maneras, hay pacientes que tienen timomas sin miastenia. El hipertiroidismo ocurre en el 3 al 8 por ciento de los pacientes con miastenia gravis, ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo.   Las pruebas de la función tiroidea se deben realizar de forma rutinaria.  

Prueba farmacológica: La primera prueba diagnóstica se realiza generalmente con el cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso. Esta prueba es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos extraoculares y tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con miastenia gravis ocular. En nuestro paciente en particular, teniendo en cuenta la falta de clínica compatible con Miastenia Gravis, se realizó prueba con piridostigmina, con espirometrías previas y posteriores a la dosis, no evidenciándose cambios significativos en la capacidad vital.

Pruebas electrofisiológicas:   La estimulación repetida de un nervio que inerva un músculo sintomático muestra una caída de la respuesta luego de una serie sucesiva de estímulos. La sensibilidad y especificidad de este estudio no son absolutas y existe una gran variación dependiente del operador.

Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (ACRA):   La presencia de ACRA en pacientes con manifestaciones clínicas compatibles o caracteristicas de la MG confirma el diagnóstico. Los ACRA están presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada, con una especificidad del 100%.

Por lo mencionado previamente considero al diagnóstico de Miastenia Gravis como poco probable, teniendo en cuenta la falta de clínica del paciente y a la ausencia de mejoría espirométrica posterior a la prueba con piridostigmina.

Timoma:

En un tumor que se origina dentro de las células epiteliales del timo, un órgano linfoide situado en el mediastino anterior.   Este órgano se encuentra detrás del esternón, por delante de los grandes vasos. Alcanza su peso máximo en la pubertad e involuciona después. En la vida temprana, el timo es responsable para el desarrollo y maduración de las funciones inmunológicas mediadas por células.   Existe una relación entre la miastenia gravis (MG) ?? y timomas que se determinó en 1939, cuando Blalock informó la primera extirpación de un quiste tímico en una mujer de 19 años de edad con MG, quien logró una remisión a largo plazo.

No existe una clara distinción histológica entre los timomas benignos y malignos. La posibilidad de que un timoma sea maligno se determina por la invasividad.   Pueden invadir los vasos y estructuras adyacentes dentro del mediastino.   La tasa de supervivencia de 15 años es 12,5% para una persona con un timoma invasivo y 47% para una persona con un timoma no invasivo.   La muerte generalmente se produce a partir de taponamiento cardíaco u otras complicaciones cardiorrespiratorias.   Su pico de incidencia se produce en la cuarta y quinta décadas de la vida.Hasta un 35-40% de los pacientes que tienen una experiencia timoma síntomas sugestivos de MG. Un tercio de los pacientes se presentan asintomáticos, y el resto se presenta con síntomas locales relacionados con la invasión del tumor en las estructuras circundantes.   Pueden presentar tos, dolor en el pecho, síndrome de la vena cava superior, disfagia, disnea y disfonía por afección del nervio laríngeo recurrente.   Un tercio de los casos se encuentra por accidente en exámenes radiográficos durante un estudio diagnóstico de MG. Se puede acompañar de síndromes paraneoplásicos autoinmunes como  la miastenia gravis, polimiositis, lupus eritematoso, artritis reumatoide, tiroiditis y síndrome de Sjögren,la aplasia auto inmune de células rojas puras y la hipogammaglobulinemia, ambas afectan aproximadamente al 5%.

En nuestro paciente, pudimos ver en estudios por imágenes la elevación del hemidiafragma derecho, que dada la proximidad del timoma al nervio fénico puede estar ocasionado por dicha afección, generando un aumento en la disnea, y con ello empeorando los volúmenes espirométricos que caracterizan a los patrones restrictivos, en este caso por un trastorno de tipo neuromuscular.

Sistema de estadificación del timoma de Masaoka

I  Macroscópicamente, completamente encapsulado; microscópicamente, sin infiltración capsular  
II  Invasión macroscópica al tejido adiposo circundante o pleura mediastínica; infiltración microscópica a la cápsula
III  Invasión macroscópica a los órganos circundantes (pericardio, pulmones, grandes vasos)
IVA  Diseminación pleural o pericárdica
IVB    Metástasis hematógenas o hematógena

La mayoría de los timomas se diagnostican y clasifican durante una cirugía. Cuando hay una masa mediastínica que parece ser un timoma y el paciente puede tolerar la cirugía, la resección quirúrgica es el tratamiento predilecto. La timectomía total con resección completa de todo el tumor puede lograrse en casi todos los pacientes en estadio I y II y en el 27% a 44% de los pacientes en estadio III. Para los pacientes en estadio II y estadio III, se usa generalmente la radioterapia postoperatoria. En los pacientes con enfermedad en estadio IVA, la resección completa es posible sólo en algunas ocasiones; se les suele ofrecer cirugía cito reductora y radioterapia postoperatoria, con quimioterapia o sin ella.  

Para resumir, teniendo en cuenta por un lado la presencia de intersticiopatía, propongo la realización de biopsia diagnóstica. Respecto al hallazgo de timoma, considero que dicha neoplasia, puede justificar en parte la progresión de la disnea que presentó nuestro paciente con empeoramiento del patrón restrictivo. La timectomía se ofrece como alternativa terapéutica, lográndose estadificación posterior a la intervención. La posibilidad de estar frente a un cuadro de miastenia gravis, parece alejado por la falta de clínica. Aún así se encuentran pendientes los ACRA.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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