Discusión del caso clínico. | Presentación |

Discutiré el caso de una mujer de 38 años, con infección por VIH en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta tres semanas previas a la consulta una erupción cutánea no pruriginosa autolimitada acompañado de dolor localizado en hemiabdomen superior, asociado a intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios, fiebre y diarrea no disenteriforme. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso (aproximadamente 10 kilos) asociado a hiporexia en las últimas tres semanas. En los exámenes complementarios se evidencia hemocultivos con examen directo positivo para bacilos gram negativos sin crecimiento posterior, en la videoendoscopia digestiva alta se observa en estomago y duodeno mucosa congestiva difusa con hemorragias subepiteliales y friabilidad, en examen parasitológico en materia fecal se aisla Strongyloides stercoralis , por lo que se comienza con ivermectina, y ganciclovir empíricamente.

Como objetivos me propongo: Establecer las causas de diarrea en paciente HIV. Establecer las causas de infecciones gastroduodenales en pacientes HIV. Caracterizar la infección por Citomegalovirus (CMV) en tracto gastrointestinal. Caracterizar la infección por Strongyloides stercolaris . Caracterizar la adherencia al tratamiento en paciente HIV. Proponer medidas terapéuticas y de seguimiento.

La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en los pacientes infectados por el HIV. En los pacientes con menos de 50 linfocitos CD4 aumenta la probabilidad de desarrollar diarrea hasta en un 48.5% en un año y 74.3% a los dos años. Se puede identificar el agente causal hasta en el 80% de los casos y el conocimiento de los principales agentes etiológicos ayuda a reducir la morbilidad y mortalidad de la infección. Las infecciones producidas por parásitos han sido estudiadas a profundidad en la infección por VIH, debido a que microorganismos como Cryptosporidium parvum, Microsporidium, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli son los principales causantes de diarrea (1).

Además de presentar diarrea, en este caso la paciente presenta también dolor en hemiabdomen superior, pérdida de peso, intolerancia oral, nauseas y vómitos. Los síntomas digestivos altos como epigastralgia, acidez, pirosis, anorexia, saciedad precoz, distensión postprandial, nauseas y vómitos son frecuentes en pacientes con HIV. La pérdida de peso, anorexia, saciedad precoz y vómitos son más comunes en este grupo de pacientes respecto de la población general. Las indicaciones más frecuentes para endoscopias digestivas superiores en pacientes con HIV son síntomas esofágicos, dolor abdominal, sangrado digestivo superior, nauseas y vómitos refractarios. En cuanto a las endoscopias digestivas inferiores, las indicaciones más frecuentes son: diarrea crónica, hematoquezia y evaluación de anemia (2) . Las alteraciones esofágicas encontradas en la endoscopia de nuestra paciente son patognomónicas de candidiasis esofágica .

En cambio, las alteraciones gastroduodenales son inespecíficas y de dificultosa caracterización, dado las características endoscópicas de las mismas como causas etiológicas en estos pacientes con severa inmunodepresión podemos encontrar:

- Citomegalovirus (CMV): se puede evidenciar como una gastritis eritematosa inespecífica con lesiones nodulares no ulcerativas en cuerpo y fundus, así como también engrosamiento de pliegues del cardias, hemorragias subepiteliales localizadas o difusas, petequias.

- Helicobacter pylori : es la infección más común en el paciente inmunocompetente pero es de menor prevalencia en pacientes con SIDA ya que padecen de hipoclorhidria. Además, éstos pacientes reciben frecuentemente antibióticos de amplio espectro, llevando tal vez a la erradicación de la bacteria.

- Mycobacterium avium : Los síntomas más comunes incluyen diarrea, fiebre, pérdida de peso, y dolor abdominal. Los hallazgos endoscópicos más comunes son nódulos elevados múltiples de color amarillo, blanquecino o rosado. Además se puede presentar con ulceraciones, eritema, edema, friabilidad, disminución del patrón vascular, erosiones, nódulos confluentes, estenosis

- Criptosporidium : se puede presentar de diversas formas, que van desde edema de mucosa leve a gastritis antral severa, con edema de mucosa difuso severo y múltiples erosiones. En otras ocasiones, la mucosa puede estar cubierta de placas blanquecinas y exudativas.

- Linfoma no Hodking: es más frecuente en estómago, y su presentación endoscópica es en forma de masa o como infiltración de la mucosa tipo úlcera.

- Sarcoma de Kaposi: Las lesiones de la mucosa tanto en estómago como en duodeno se presentan como máculas rojas o violáceas. Las lesiones grandes pueden ser nodulares o pueden ser ulcerativas.

Es importante destacar que independientemente de los hallazgos endoscópicos, que puedan o no hacernos sospechar de determinada patología, debe realizarse toma sistemática de biopsias, aún en la presencia de mucosa aparentemente sana. Estas muestras, nos orientan en el diagnóstico con un grado de sensibilidad y especificidad elevado (2).

Uno de los puntos a debatir es si esta paciente presenta infección por Citomegalovirus. El CMV es la enfermedad viral oportunista más frecuente en el SIDA. Como síntomas puede presentar diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal dolor, anorexia, y la fiebre. Debe hacerse diagnóstico diferencial con Cryptosporidium, Giardia, Mycobacterium, Shigella, Campylobacter, Strongyloides stercoralis  y  Entamoeba histolytica , así como la participación de linfoma o sarcoma de Kaposi. Ante la sospecha de esta entidad se realiza como estudio complementario una videoendoscopía alta, donde se evidencian hemorragias submucosas difusas y ulceraciones de la mucosa, como también signos de esofagitis. El diagnóstico de certeza lo da la anatomía patológica donde se observan inclusiones citomegálicas en "ojo de búho”. El tratamiento en severa inmunodepresión se debe comenzar ante una clara sospecha clínica junto con la exclusión de otros agentes etiológicos y la demostración de infección por CMV mediante cultivo, PCR y antigenemia (4). En el caso de nuestra paciente se inicio tratamiento a la espera de la confirmación por anatomía patológica de la infección en cuestión.

Por otro lado la paciente tiene diagnóstico de strongiloidiasis, esta es una infección causada por Strongyloides stercoralis , un nematodo que se encuentra ampliamente diseminado en las áreas tropicales y subtropicales. La hembra del nematodo puede reproducirse dentro del huésped humano.

Los pacientes con SIDA y aquellos que reciben medicación inmunosupresora están en mayor riesgo. Dependiendo de la respuesta inmune del huésped puede llevar a autoinfección e hiperinfección. Hay 3 tipos de respuesta a esta infección 1) Personas capaces de montar la respuesta inmune efectiva y erradicar la infección. 2) Sujetos formadores de inmunoglobulinas, que presentarían strongyloidiasis crónica. 3) Sujetos infectados crónicamente, quienes sufrieron disminución drástica de la inmunidad celular, con posterior diseminación por pulmones, hígado, encéfalo y otros órganos; es el llamado síndrome de hiperinfección.

La infección con frecuencia puede ser asintomática. Puede asimismo manifestarse con síntomas gastrointestinales: dolor abdominal y diarrea; síntomas pulmonares (incluyendo el síndrome de Loeffler) que pueden ocurrir durante la migración pulmonar de las larvas filariformes. Dos tercios de los pacientes con estrongiloidiasis presentaron lesiones dermatológicas, principalmente urticaria recurrente en pápulas, de uno o dos días de duración. En pacientes con inmunosupresión por trasplante, desnutrición, alcoholismo, con infección por HIV y corticoterapia, precipita la muda de larvas rabditoides intestinales a filariformes invasoras. Por lo cual, pueden presentarse como hiperinfección por estrongiliodes con dolor abdominal, distensión, insuficiencia respiratoria, complicaciones neurológicas y septicemia secundaria a bacteriemia a bacilos gram negativos, ya que el parásito los traslada a través de la pared intestinal. En este caso la paciente presentó en el examen directo de hemocultivos bacilos gram negativos, la causa de esto puede radicar en una bacteriemia transitoria provocada por este mecanismo fisiopatológico ( 4,5,9).

La terapia de primera línea es la ivermectina, en una sola dosis, 200 mg / kg por vía oral durante 1-2 días. En casos de hiperinfección si es posible, la terapia inmunosupresora debe detenerse o reduce, y la ivermectina, 200 mg / kg por día por vía oral hasta que las heces y / o esputo sean negativos durante 2 semanas (5).

En este caso vemos claros signos de no adherencia al tratamiento. La “no-adherencia” es la falla en el cumplimiento de instrucciones terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida. La psicología propone estrategias de intervención que: a) Fortalezcan en los individuos (e incluso en familiares, médicos, etc.) la comprensión de la relación directa entre los comportamientos y las consecuencias para la salud; b) Permitan el desarrollo de comportamientos y habilidades personales para manejar la enfermedad y adherirse al tratamiento; c) Fortalezcan la autoeficacia de las personas como un aspecto importante para “tomar el control” de la enfermedad y; d) Mejoren su calidad de vida (7,8).

Para concluir este caso, una mujer de 38 años con infección por VIH en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta erupción cutánea no pruriginosa, dolor abdominal, intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios, fiebre, pérdida de peso y diarrea no disenteriforme, y que además tiene hallazgos en videoendoscopia digestiva alta de mucosa congestiva con hemorragias subepiteliales y friabilidad en estómago y duodeno y con un aislamiento en parasitológico de materia fecal Strongyloides stercoralis . La sintomatología gastrointestinal, las manifestaciones cutáneas, la fiebre, los hallazgos endoscópicos y microbiológicos pueden explicarse por la infección por estrogiloides. Propongo continuar con el tratamiento con ivermectina hasta la eliminación de los parásitos en heces. Asimismo considero importante en este caso recordar que en pacientes con enfermedades crónicas la adherencia al tratamiento es un factor esencial para una buena evolución y una mejor calidad de vida, por lo cual se recomienda un abordaje multidisciplinario.

Bibliografía

•  Sánchez-Martínez J. Antonio, Solís-Manzano M. Luciano. Revista Médica MD “Diarrea infecciosa en VIH” Volumen 3 (2); octubre - diciembre 2011.

•  Dres. Ortiz M, Andrés G, Dib Jr, Jacobo “Sida en gastroenterología. hallazgos endoscópicos altos y bajos.” Revista de Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Vol. 61, Nº1 62-65. Enero 2007.

•  Farreras,V; Rozman,C; Cardellach “Medicina Interna.” Año 2004. Madrid, España, 15° edición. Ed Elsevier.

•  Lawrence Drew, MD, Jacob P. Lalezari, MD “Cytomegalovirus and HIV”HIV InSite Knowledge Base Chapter May 2006.

•  “Estrongiloidiasis” Centers for Disease Control and Prevention.

•  Farthing M. “Manejo de la Estrongiloidiasis.” World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines.

•  “Adherencia a los tratamientos a largo plazo “Organización Mundial de la Salud 2003 ,Organización Panamericana de la Salud 2004.

•  María Teresa Varela Arévalo, Isabel Cristina Salazar Torres, Diego Correa Sánchez “ Adherencia al tratamiento en la infección por vih/sida. Consideraciones teóricas y metodológicas para su abordaje” acta colombiana de psicología 11 (2):   101-113, 2008  

•  Pranatharthi Haran Chandrasekar, MBBS, MD; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD. “ Strongyloidiasis” Medscape, 21 octubre de 2015.

Imágenes del caso