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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 34 años con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y renal.” a cargo de

Dra. Fernanda Jaureguizahar

La discusión de este seminario corresponde al 8 de Octubre de 2015 a cargo de

Dra. Gisela Colombo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Voy a discutir el caso de una paciente mujer de 34 años con hipertensión arterial y diabetes tipo II, de inicio en la juventud, con daño severo de órgano blanco presentando compromiso miocárdico, renal y retinopatía, que se presenta con empeoramiento de las cifras tensionales y de la función renal, con requerimiento de hemodiálisis.

Recordemos que en el contexto del estudio de su hipertensión arterial, presenta como datos a destacar, dosaje de aldosterona de 422 mg/ml y un índice ALDOSTERONA/ACTIVIDAD RENINA PLASMÁTICA de 37, el cual es elevado.

A su vez, como problema esencial, se evidencia una historia de falta de adherencia al tratamiento médico.

Por lo tanto, en esta discusión me planteo,

•  ¿Qué tipo de hipertensión tiene la paciente?

•  ¿Cuándo sospechar hipertensión secundaria?

•  ¿Cómo valorar el daño de órgano blanco HTA?

•  ¿Cómo seguir en este caso?

•  ¿Cuáles podrán ser las dificultades para la adherencia al tratamiento?

La hipertensión arterial debe ser entendida como parte integrante del síndrome metabólico, en conjunto con otros factores de riesgo cardiovasculares como la diabetes, obesidad y dislipemia, entre otros. La misma puede ser clasificada del siguiente modo en mayores de 18 años no medicados y sin intercurrencias clínicas:

Dentro de la HTA grado 2, los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmHg en dos tomas separadas por 30 minutos entre ellas, son considerados hipertensos en la primera consulta, no requiriendo confirmación en una consulta posterior.

A su vez, puede utilizarse la siguiente clasificación

Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la mas alta.

Como fácilmente se puede deducir, la paciente en discusión presenta hipertensión arterial de grado III. Por otro lado, me planteo si al ingreso con las cifras de tensión arterial y la reagudización de la falla renal crónica nos encontramos ante una urgencia o emergencia hipertensiva.

Como sabemos, las urgencias y emergencias hipertensivas constituyen un grupo heterogéneo de situaciones que se distinguen por el valor de PA severamente aumentado, considerándose como tal a una PAD ³ 110 mm Hg y/o PAS ³ 180 mm Hg. Estas situaciones pueden presentarse en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas. Su rango de prevalencia varía entre 5 y 25% de las consultas totales de un servicio de emergencias, siendo esencial diferenciar episodios no sostenidos asociados a fenómenos de alerta (como dolor y/o ansiedad), que se presentan con frecuencia en adultos que asisten a una guardia.

Se reconocen dos entidades diferentes: a) Urgencias Hipertensivas : cuando no existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco b) Emergencias Hipertensivas : cuando existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco. A su vez estas dos entidades tienen dos variantes, pudiendo categorizar a la paciente dentro hipertensión arterial severa de riesgo indeterminado.

En cuanto a la hipertensión arterial secundaria , como sabemos puede deberse a múltiples causas, como se observa en el siguiente cuadro:

Habitualmente hay elementos de la anamnesis, examen físico y estudios complementarios que son orientativos sobre la posible etiología.

Enfermedad Renal Parenquimatosa : se sospecha ante la presencia de elevación de la creatinina sérica, caída del filtrado glomerular estimado a menos de 60 ml/min/1.73 m2, presencia de eritrocitos y leucocitos en el sedimento y proteinuria.

Enfermedad Renovascular : cuando el estrechamiento de la luz de una o de ambas arterias renales es suficiente como para comprometer el flujo plasmático renal, puede causar HTA. Se sospecha en las siguientes condiciones: inicio abrupto de HTA o empeoramiento de HTA preexistente. Presencia de soplo abdominal . Presencia de enfermedad ateroesclerótica en otros sitios vasculares. HTA refractaria . Deterioro de la función renal (aumento en la creatinina sérica > 30%) asociado al uso de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII) . Episodios recurrentes de edema pulmonar o IC congestiva. IR de causa desconocida. Fondo de ojo grado III ó IV. La ecografía Doppler color de las arterias renales es la primer aproximación diagnóstica.

Feocromocitoma : la triada característica de HTA , cefaleas y sudoración se observa cuando predomina la secreción de noradrenalina, mientras que la secreción de adrenalina produce fundamentalmente taquicardia, también acompañada de cefaleas y sudoración y trastornos metabólicos como hiperglucemia y pérdida de peso.

Hiperaldosteronismo Primario: afecta aproximadamente a un 2-12% de los hipertensos, dependiendo de la población estudiada. Las causas más frecuentes son el adenoma (30 %) y la hiperplasia suprarrenal (70%) bilateral, y menos frecuentemente hiperaldosteronismo respondedor a glucocorticoides o carcinoma suprarrenal. Debería sospecharse en todo paciente con HTA moderada, severa o resistente , hipopotasemia espontánea o inducida por diurético , hallazgo de una masa suprarrenal en un paciente hipertenso, o cuando existe historia familiar de HTA temprana o de ACV en un menor de 40 años. La investigación comienza con los dosajes de aldosterona (ALDO) y actividad de renina plasmática (ARP). Previo a los dosajes hormonales se recomienda el uso de antagonistas alfa (terazosina o doxazosina) o antagonistas cálcicos (AC) no dihidropiridínicos, como drogas antihipertensivas, ya que no alteran la interpretación de los resultados. Cuando el cociente ALDO (ng/dl)/ARP (ng/ml.h) es = 30, y la ALDO > 15 ng/dL, se debe completar la evaluación con una prueba confirmatoria para demostrar la imposibilidad de suprimir la secreción de ALDO. Una vez confirmado el diagnóstico hormonal se procede a la localización de un eventual aldosteronoma. Se recomienda el uso de tomografía axial computada (TAC) con técnica “multislice” con contraste pidiendo especialmente que se visualicen las glándulas suprarrenales y se contabilice el tiempo de lavado de contraste para la discriminación de los casos potencialmente malignos (estos últimos no suelen ser inferiores a 4 cm). De no ser posible se puede utilizar resonancia magnética nuclear (RMN). Tratamiento · Hiperplasia: antagonistas de la aldosterona (espironolactona, esplerenone) · Adenoma: suprarrenalectomía laparoscópica.

Teniendo en cuenta los estudios realizados en la paciente, podemos descartar causas renovasculares así como el feocromocitoma. A su vez, parece una diagnóstico muy probable el aldosteronismo primario, debido valor elevado del índice aldosterona/actividad de renina plasmática, si bien no se han llevado a cabo pruebas confirmatorias.

En relación al DAÑO DE ÓRGANO BLANCO , haré algunas consideraciones con respecto a la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), la nefropatía, retinopatía y al daño cerebral.

El 35-40 % de los pacientes hipertensos, presentan HVI . Los criterios electrocardiográficos recomendados para el diagnóstico son: criterio de voltaje de Cornell = R aVL + S V3 (en mujeres se suma 8 mm). Se diagnostica HVI cuando es mayor de 28 mm en el hombre y de 20 mm en la mujer. Combinación o producto del criterio de voltaje de Cornell por la duración del QRS = (R aVL + S V3) x duración del QRS (seg) Se diagnostica HVI cuando es mayor de 2.440 mm / mseg. Criterio de Sokolow-Lyon = S V1 + R V5 o V6. Se diagnostica HVI cuando es mayor de 35 mm. Para el diagnóstico ecocardiográfico de HVI se recomienda la valoración del índice de masa ventricular izquierdo (IMVI), que resulta de corregir la masa ventricular izquierda, calculada por el método de Devereux, por la superficie corporal. Los valores de normalidad son = 110 gr/m2 en la mujer y = 125 gr/m2 en el hombre.

Nefropatía hipertensiva : alrededor del 25% de los pacientes en hemodiálisis crónica sufre nefroesclerosis hipertensiva. Clínicamente, la nefroesclerosis se expresa con proteinuria leve y sedimento urinario casi o totalmente normal. La progresión de esta enfermedad está ligada a la eficacia en el control de la HTA. Por lo tanto, la meta dominante es bajar la PA y en pacientes con proteinuria las drogas de elección son los inhibidores del SRA (IECA y ARA II). En presencia de proteinuria persistente se justifica un enfoque más agresivo ( £ 130/85 mmHg).

Retinopatía hipertensiva : se ha evidenciado un aumento del riesgo cardiovascular independiente de otros factores de riesgo. Signos como hemorragias retinianas, microaneurismas y exudados algodonosos, son predictores de ACV y muerte por ACV , independientemente de las cifras de presión arterial y otros factores de riesgo.

Daño cerebral : sin bien el accidente cerebrovascular (ACV) es la complicación más grave e invalidante de la HTA sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), podemos encontrar otras lesiones silentes evolutivas como leucoaraiosis, infartos lacunares, deterioro cognitivo, encefalopatía arteriosclerótica subcortical o enfermedad de Binswanger.

¿Cómo seguir con esta paciente? Con respecto al manejo de la HTA en pacientes en hemodiálisis , se ha sugerido una PA < 140/90 mmHg al ingreso al tratamiento de diálisis y < 130/80 mmHg a la salida. La PAS < 110 mmHg y > 170 mmHg aumenta el riesgo cardiovascular. Es importante el control del peso (PA volumen dependiente/independiente). La terapia no farmacológica es la más importante en estos pacientes. El uso de bloqueantes del SRA y de BB (carvedilol) disminuye la morbi-mortalidad de los pacientes en diálisis.

Finalmente, al interrogarme sobre la dificultad de la paciente en la adherencia al tratamiento, me he preguntado ¿qué relación tiene con su cuerpo para dejarlo por fuera de su vida? En este sentido, podemos reflexionar sobre el concepto de “pulsión de muerte” que plantea Sigmund Freud en “Más allá del principio del placer”, donde la l ibido aparece como pulsión de vida que se esfuerza en volver inofensiva esa pulsión destructora, derivándola en gran parte hacia el exterior, aunque parte persiste ligada libidinalmente al organismo (masoquismo inconsciente, sentimiento de culpa del neurótico, reacción terapéutica negativa, falta de adherencia al tratamiento). 

Para concluir, podemos asumir que la paciente presenta hipertensión arterial probablemente secundaria a un aldosteronismo primario, avanzada, con severo daño de órgano blanco, con falla renal en estadio dialítico. En relación a la metodología diagnóstica, planteo la realización de una tomografía para estudio y eventual tratamiento del aldosteronismo. En cuanto a la terapuética, se deberá evaluar con las sesiones de hemodiálisis cuánto componente dependiente de volumen presenta de HTA, reforzar las medidas no farmacológicas, agregaría IECA/ARA, betabloquantes (carvedilol) y estatinas.

Sin duda, la principal problemática es la falta de adherencia al tratamiento, que deberá ser abordada focalizando en una óptima relación médico-paciente así como desde lo multidisciplinar.

Bibliografía

•  Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica Clínica. Corpus. 2 da edición. 2011.

•  Guías de la sociedad Argentina de Hipertensión para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la hipertensión arterial.

•  Ramos F. Medición convencional de la presión arterial. En: Ramos F (ED). El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial y otras técnicas de medición de la presión arterial en clínica y en investigación. American Marketing & Communication SRL. Buenos Aires. Argentina 1999.

•  Villamil A, Rodríguez P. Emergencias y Urgencias Hipertensivas. En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Ed Panamericana, 1993.

•  Hernández-Hernández R, Silva H, Velasco M y cols; on behalf of the CARMELA Study Investigators. Hypertension in seven Latin American cities: the Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study J. Hypertens 2010.

•  Sigmund Freud en “Más allá del principio del placer”. 1920.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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