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Presentación del caso clínico:

Mujer de 65 años con enfermedad de Devic, tromboembolismo pulmonar, bicitopenia y neumonía..” a cargo de

Dra. Melisa Realini

La discusión de este seminario corresponde al 31 de Marzo de 2016 a cargo de

Dra. Melisa Luchini.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Paciente de 65 con antecedente de enfermedad de Devic ingresa por un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por fiebre de 39°. Al interrogatorio dirigido refiere dolor lumbar de 15 días de evolución posterior a caída desde su propia altura con dificultad para la deambulación. Refiere encontrarse en tratamiento con nitrofurantoína por infección urinaria baja, finalizando el tratamiento el día del ingreso. Niega tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, síntomas gastrointestinales y urinarios.

Antecedentes personales:

- Enfermedad de Devic, diagnosticada en junio de 2015 en contexto de cuadro de parestesias en miembros inferiores.

-Internación del 2/12/15 al 9/12/15 por exacerbación de su enfermedad de base. Realizó pulso de corticoides por 5 días sin complicaciones. Al alta continuó con prednisona 60 mg/día y azatioprina 150 mg/día.

-Internación desde el 4/2/2016 hasta el 6/2/2016 por reagudización de enfermedad de base con paresia braquial izquierda 3/5 en contexto de descenso de dosis de corticoides. Realizó pulso de metilprednisolona por 3 días continuando luego con prednisona 60 mg/día y azatioprina 150 mg día.

-Anemia de enfermedades crónicas.

Antecedentes familiares:

-Madre: viva, hipertensa, con antecedente de arritmias.

-Padre: fallecido por crisis asmática.

-Hermanos: 5 vivos, sanos.

-Hijos: 7 vivos,sanos.

Estudios previos:

-VDRL (10/6/2015): no reactivo.

-Laboratorio inmunológico (10/6/2015): FR 0,58 UI/ml. FAN: negativo. Ac anticardiolipinas: negativo. Ac anti B2 GP: negativo, ANCA: negativo.

-Serologías virales HIV, VHB, VHC en LCR (10/6/15): no reactivas.

-Dosaje de vitamina D (10/6/15): 4,6 ng/ml.

-Dosaje de vitamina B12 (10/6/15): 902 pg/ml (211-911)

-Fondo de ojo (11/6/15): Ojo derecho: papila de bordes netos. Excavación 0,5mm, mácula satisfactoria. Retina aplicada. Ojo izquierdo: papila de bordes netos. Excavación 0,6 mm. Mácula satisfactoria. Retina aplicada.

-Citofísico químico LCR 10/6/15: Aspecto cristal de roca, glucorraquia 0,52 g/l. Proteinorraquia 0,43 g/l. Pandy (-), Elementos 2/mm3. VDRL (-), Tinta china (-). Directo y cultivo para gérmenes comunes: negativo. PCR virales VHS, VVZ, VEB y CMV: no reactivas. Citología: sin hallazgos de células neoplásicas.

-RMI cráneo con contraste EV (8/6/15): se identifican múltiples imágenes focales hiperintensas en T2 y FLAIR, distribuidas en la sustancia blanca periventricular y subcorticales, a predominio de estas últimas y a nivel de pedúnculo, protuberancia y hemisferio cerebeloso derecho (supra e infratentoriales). Las mismas restringen en secuencia de difusión, sin caída de la señal en el mapa de ADC y no presentan realce tras la administración de contraste EV. Las cavidades ventriculares muestran tamaño y morfología normal. La estructura de la línea media se encuentra en su topografía habitual. Relación sustancia gris-blanca conservada. (FIGURAS 1, 2, 3, 4 Y 5)

-RMI médula espinal con contraste EV (8/6/15): Se observa lesión extensa que compromete a la médula espinal, extendiéndose desde C6 hasta D6, de aspecto heterogéneo, que no genera efecto de masa ni determina expansión de la misma y no presenta realza tras la administración del contraste EV. Se identifica una alteración en la disposición de las raíces de la cola de caballo, observándose agrupadas a la altura aproximada de L2 a L3. El conducto raquídeo es de dimensiones normales. Se observa una imagen redondeada hiperintensa en todas las secuencias a nivel de D6, de 8 mm compatible con angioma. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales. Estos hallazgos plantean etiología desmielinizante, debiendo descartar en primer término esclerosis múltiple. (FIGURAS 6, 7 Y 8)

-TAC con doble contraste cuello, tórax, abdomen y pelvis (17/6/15): Cuello: no se observan adenopatías. Estructuras vasculares respetadas. No se observan lesiones significativas a nivel del cuello. Tórax: se observan dos pequeños nódulos subpleurales a nivel del segmento ápico-basal del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Sin lesiones mediastinales. Sin derrame pleural. Abdomen y pelvis: hígado, bazo, páncreas y riñones sin lesiones focales. Glándula suprarrenal izquierda: se observa imagen que podría corresponder a adenoma funcionante. Se sugiere correlacionar con laboratorio. Estómago: se observan múltiples imágenes pediculadas que refuerzan tras la administración de contraste, que podrían corresponder a pólipos (correlacionar con endoscopía). Sin líquido libre ni neumoperitoneo. Sin lesiones óseas.

Examen físico:

Paciente alerta, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 64 lpm, Frecuencia respiratoria: 23 cpm. Temperatura: 36,7°C. Saturación de O 2 98% con Oxígeno por bigotera a 2L/min.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias completas en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides. Presenta vía central yugular anterior derecha.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 hipofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido con roncus aislados y rales crepitantes en ambas bases y campos medios.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos ni rigidez de nuca. Paresia braquial izquierda 4/5, resto de los miembros sin déficit focal motor ni sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Babinsky bilateral negativo. Marcha y equilibrio no se evalúan.

Miembros: Fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema en miembros inferiores godet +++ a predominio en miembro inferior derecho. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías.

Genitales: Introito y vulva sin lesiones ni secreción. Presenta sonda vesical.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 2

Día 7

DIA 12

Hb (g/dL)

10.7

8.5

7.0

6.9

Hematocrito (%)

31

26

22.6

22.6

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

7400

6930

6280

2970

Plaquetas (cél/mm 3 )

245000

217000

133000

121000

Glicemia (mg/dL)

94

87

126

-

Uremia (mg/dL)

48

26

52

16

Creatininemia (mg/dL)

0.75

0.38

0.49

0.35

Na + (mEq/L)

133

138

146

145

K + (mEq/L)

3.71

2.71

3.94

3.31

Cl - (mEq/L)

95

105

110

105

VES (mm/1ºhora)

123

110

115 115

-

Bilirrubina total (mg/dL)

-

-

-

-

GOT (UI/L)

-

-

-

-

GPT (UI/L)

-

-

-

-

FAL (UI/L)

-

-

-

-

GGT (UI/L)

-

-

-

-

Colinesterasa (UI/L)

-

-

-

-

pH

7.49

7.35

7.46

7.42

PCO 2 (mmHg)

27.2

37.3

32.1

41.9

PO 2 (mmHg)

57.0

118.6 (PAFI 236)

110.6

56.3

Exceso de bases

-2

-4.7

-0.6

2.5

HCO 3 (mmHg)

20.5

20.4

22.3

27.1

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. FC 72 lpm. PR 0.16 seg, QRS 0.10 seg. QTm 0.48 seg. QTc 0.52 seg. AQRS -30°. T negativa inferior. T plana dorsal y aplanada lateral alta.

Rx tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. Impresiona radioopacidad heterogénea bilateral. Senos costofrénico derecho ocupado. (FIGURA 9)

Orina completa : ámbar, opalescente; ph: 6.5; densidad 1027; proteínas 0.70 gr/l; glucosa no detectable; hemoglobina 1 +; hematíes 1; leucocitos 20; células epiteliales 30; cristales de oxalato de calcio.

Hemocultivos por 2: Negativos.

BAL (14/3/16): directo y cultivo para gérmenes comunes, BAAR, PCP negativos.

PCR Micoplasma : negativo.

Ecocardiograma (14/3/16): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Fracción de eyección normal. Diámetro de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Vena cava inferior no dilatada. Pericardio de características normales.

Angio tomografía torax(11/03/2016): Se observa defecto de relleno de la arteria pulmonar izquierda desde el origen para el lóbulo superior e inferior que impresiona extenderse hacia ramas segmentarias compatible con tromboembolismo pulmonar. Áreas de vidrio esmerilado parcheadas el toda la periferia pulmonar y arcos de atelectasias lineales a predominio bibasal y bronquiectasias bibasales tubulares. Derrame pleural bilateral asociado a consolidación con broncograma aéreo en lóbulo inferior derecho. En hígado se observan 2 lesiones sólidas hipodensas, la mayor de 16 mm. (FIGURAS 10, 11,12, 13 y 14)

Frotis de sangre periférica: microhematocrito 27% macrositosis +. Leucocitos 3500 (neutrófilos segmentados 84%, eosinófilos 2%, linfocitos 10%, monocitos 4%) Plaquetas 250.000.

Evolución:

Al ingreso se instaura tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam cubriendo sepsis a punto de partida de neumonía. Se constató edema de ambos miembros inferiores, simétrico por lo que se realizó ecografía donde se evidenció trombosis venosa profunda bilateral y se inició anticoagulación con enoxaparina. Posteriormente presenta cuadro de hipotensión y cambios electrocardiográficos con evidencia de tromboembolismo pulmonar en angio tomografía por lo que se decide su paso a terapia intensiva, evolucionando posteriormente a insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica durante 5 días y de inotrópicos por 24 horas. Presentó como complicación en terapia intensiva extra sístoles ventriculares y episodios de taquicardia ventricular polimorfa por lo que realizó tratamiento con sulfato de magnesio y propanolol con posterior resolución de las mismas. Instauró durante la internación bicitopenia (anemia y leucopenia) progresivas. Por evolucionar hemodinámicamente estable se decide su paso a sala general.

Pendientes:

•  Realización de tomografía de abdomen y pelvis con doble contraste.

•  Realización de resonancia magnética de columna.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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