Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 24 años que consulta por cuadro de 1 año de evolución que inicia con dolor y tumefacción a nivel de testículo derecho. Por este cuadro realizó tratamiento antibiótico en forma ambulatoria, logrando mejoría sintomática.

Por reaparición de la sintomatología hace 8 meses cursó internación en otra institución en donde se realiza epididimectomía parcial derecha y tratamiento antibiótico con ceftriaxona y doxiciclina durante 17 días, obteniendo respuesta favorable.

De 4 meses de evolución agrega fiebre intermitente, predominio vespertino, asociado a pérdida de peso de aproximadamente 10kg, y reaparición de tumefacción y dolor testicular derecho. Por esto cursó internación prolongada en otra institución, donde se realizó biopsia testicular que informa orquiepididimitis crónica granulomatosa, sin presentar aislamientos en hemocultivos, urocultivo y espermocultivo (gérmenes comunes, BAAR, micológico). Presentó como complicación plejía braquio-crural derecha que posteriormente recupera, persistiendo con paresia +4/5 a dicho nivel.

Un mes previo a la actual consulta, por persistencia febril y de sintomatología local, asociado a aparición de lesiones nodulares subcutáneas en miembros superiores, requirió nueva internación. En la misma se realizó biopsia de lesiones cutáneas (informe pendiente), y por sospecha de tuberculosis extrapulmonar inició tratamiento antibacilar (Etambutol - Isoniacida - Rifampicina - Pirazinamida), que realizó durante un mes, suspendiéndose tras no presentar respuesta terapéutica.

Recientemente cursó internación breve en nuestra institución, iniciando hace una semana tratamiento con prednisona a dosis inmunosupresora (1mg/kg/día), por sospecha de vasculitis, con mejoría de la curva febril.

De 48 hs de evolución comienza con intenso dolor testicular derecho, con irradiación a miembro inferior derecho, motivo por el que consulta en nuestra institución.

Antecedentes personales:

• Apendicetomía hace 2 años.
• Niega antecedentes traumatológicos, alergias u otros hábitos tóxicos.
• Hábitos :

•  Tabaquista de 5 cigarrillos/día.

•  Niega consumo de alcohol o drogas.

Antecedentes familiares :

• Madre: viva, poliquistosis renal.
• Padre: vivo, sano.
• Hermanos: 3 vivos, con poliquistosis renal.

ESTUDIOS PREVIOS :

•  Biopsia epidídimo (agosto 2015) : Conductos de epidídimo con hiperplasia epitelial y metaplasia escamosa. El intersticio exhibe fibrosis e intenso infiltrado inflamatorio mixto, en donde se destacan histiocitos epiteloides y focos de supuración, en sectores este infiltrado muestra una disposición periductal. Diagnóstico: Epididimitis aguda y crónica con patrón granulomatoso inespecífico.

•  Ecografía testicular (noviembre 2015) : testículo derecho mide 36x18x33mm mide 11,7 cm . Parénquima heterogéneo sin lesiones focales, hallazgos que sugieren proceso inflamatorio local (orquitis). El epidídimo impresiona de características conservadas. Sin hidrocele ni varicocele.

•  Electromiografía (diciembre 2015) : sin signos neurofisiológicos de compromiso neurogénico y/o miopático.

•  Urocultivo (enero 2016) : negativo.

•  Espermo cultivo (enero 2016) : negativo.

•  Cultivo de secreción uretral para Chlamydia trachomatis (enero 2016) : negativo.

•  Cultivo de secreción uretral para BAAR y micológico (enero 2016) : negativo en curso.

•  Biopsia testicular (enero 2016) : fragmentos de parénquima testicular que muestra túmulos seminíferos atróficos, con alteración de la espermatógenesis, algunos se hallan hialinizados; el estroma presenta marcado edema y vasocongestión. Se observan vasos de paredes engrosadas a expensas de depósitos eosinófilos subendoteliales y aislados focos de células inflamatorias mononucleares. En la albugínea se visualizan vasos de paredes musculares gruesas y disminución de la luz y un foco de reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño (hilos de sutura). Coloración de Ziehl Neelsen negativa.

•  Ecografía antebrazo izquierdo (febrero 2016): Imágenes nodulares, ovoideas, hipoecoicas de contornos netos y bien delimitados, que se alojan en el espesor de tejido celular subcutáneo.

•  Ecografía abdominal (febrero 2016) : sin alteraciones.

•  Serologías virales - VIH, VHB, VHC - (marzo 2016): no reactivas.

•  Laboratorio inmunológico (marzo 2016) : C3: 117 mg/dl, C4: 23 mg/dl. FAN, Anti DNA nativo, ANCA (anti-citoplasma de neutrófilo), Ac. Anti-Proteinasa 3, Ac. Anti-mieloperoxidasa: negativos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado globalmente, con buen estado general.

Signos vitales : Presión arterial: 120/80 mmHg, Frecuencia cardíaca: 86 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 rpm, Temperatura: 35.8ºC, Saturación de O 2 : 99 % aire ambiente.

Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias completas, en regular estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones mucosas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías ni tiroides.

Tórax : Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular : No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio : Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen : Plano, con cicatriz de apendicectomía en fosa ilíaca derecha, sin circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión bilateral negativa.

Neurológico : Funciones superiores conservadas, pares craneales conservados. Paresia braquio-crural derecha +4/5, con sensibilidad conservada. Sensibilidad y fuerza en el resto de los miembros conservada. Coordinación conservada. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha conservada, limitada por paresia crural. Equilibrio conservado. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros : Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Lesiones nodulares subcutáneas pequeñas en ambos antebrazos. Presenta cicatriz longitudinal de aproximadamente 3 cm de longitud en cara anterior de antebrazo izquierdo. Sin edemas ni adenopatías.

Genitales : Testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones, ni secreciones. Presenta dolor a la palpación de testículo derecho. Induración en polo superior de testículo derecho.

Exámenes complementarios :

Laboratorio:

• Radiografía de tórax frente y perfil: Impresiona índice cardiotorácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. (FIGURA 1 y 2).

• ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm, PR: 120 mseg. QRS: 100 mseg. QT: 400 mseg. AQRS: + 60º. BIRD. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.

• Orina completa: Ámbar. Aspecto límpido. pH 6. Densidad 1012. Proteínas 0.17 g/l, glucosa, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos no detectables. Urobilina normal. Hemoglobina no detectable. Sedimento: hematíes 1 célula/campo, leucocitos 15 células/campo, células epiteliales 1 célula/campo, 0 cilindro hialino/campo. Observaciones: cristales de oxalato de calcio heterogéneos.

• Ecografía testicular : Testículo derecho estructura ligeramente heterogénea, de tamaño algo menor que el contralateral. Antecedente quirúrgico a nivel de epidídimo. Testículo izquierdo estructura homogénea, contorno regular. Epidídimo de características ecográficas conservadas. Se observa varicocele leve bilateral. No se observa hidrocele.

• Angio RMI de cráneo sin contraste : El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. (FIGURA 4, 5, 6)

• Punción lumbar : cristal de roca. Glucorraquia 0.55 gr/l; protenirraquia 0.67 gr/dl, elementos 2/mm3. Tinta China negativa. VDRL no reactiva.

Evolución:  

•  Se decide su alta hospitalaria continuando estudios en forma ambulatoria encontrándose pendiente la realización de nueva biopsia testicular derecha.  

Pendientes:

•  Resultado de biopsia cutánea.

•  Nueva biopsia de testículo.

•  Cultivo gérmenes comunes y rápido TBC de LCR.

Imágenes del caso