Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución

Enfermedad actual:

Paciente varón de 34 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro de 17 días de evolución caracterizado por fiebre (registros diarios de 39º) asociado a rinorrea serosa, odinofagia y tos seca. Al interrogatorio dirigido, refiere coloración oscura de la orina que se autolimitó. Por dichos síntomas consulta en su Centro de Salud, donde se interpreta el cuadro como neumonía aguda de la comunidad y se indica tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por 5 días, cambiando posteriormente a ceftriaxona intramuscular durante 3 días por no presentar mejoría.

De 5 días de evolución refiere exacerbación de la sintomatología previa, con tos con expectoración mucopurulenta y fiebre, agregando disnea de clase funcional 4, por lo que reconsulta en su Centro de Salud y se decide derivación a nuestra institución.

Como dato de jerarquía cabe destacar que el día de la reconsulta refiere haber estado presente en episodio de quema de plástico durante 2 hrs.

Niega mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroocular, dolor torácico, edemas, nicturia, disnea paroxística nocturna u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

• Obesidad.
• Fractura de codo derecho en la infancia.
• Vacunación completa.
• Ocupación: trabajador en molienda de plástico /basural.
• Niega etilismo, tabaquismo, drogadicción.
• Niega alergias.

Antecedentes familiares :  

• Madre: viva, sana.
• Padre: viva, etilista.
• Hermanos: 7, vivos/sanos

Estudios previos :  

Rx de tórax F: Indice cardíaco conservado. Infiltrado paracardíaco derecho .Senos costofrénicos libres (FIGURA 1).

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio. Impresiona moderada a severamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 130/90 mmHg, frecuencia cardíaca: 94 lpm, frecuencia respiratoria: 24 rpm , temperatura: 36.1ºC, Saturación de O 2 88 % aire ambiente . Saturación de O2 con O2 por máscara: 96 %

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe congestiva sin exudados , reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, con tiraje intercostal y reclutamiento abdominal . Expansión de bases y vértices conservados. Rales crepitantes bibasales a predominio de base y campo medio derecho, soplo tubario derecho .

Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados.

Examen Neurológico : funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados, motilidad activa y sensibilidad conservadas, sin signos de irritación meníngea. Respuesta flexora plantar bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados.

Miembros: tono, tropismo y pulsos periféricos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas.

Genitales : testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones ni secreciones

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

•  Orina completa (11/06/16): color pardo , aspecto límpido. pH 6.0; densidad 1026; proteínas 2+ g/l, glucosa no detectable; cuerpos cetónicos 1+, pigmentos biliares 1+, urobilinas 4+ y hemoglobina trazas. Hematíes 0-1 por campo. Leucocitos 1-2 por campo.

•  ECG (11/06/16): Ritmo sinusal, regular, sin signos de isquemia aguda ni alteraciones del ritmo.

•  Radiografía tórax frent (10/06/16): Índice cardiotorácico levemente aumentado. Infiltrados bilaterales a predominio de campo pulmonar derecho. Seno costofrénico derecho ocupado. (FIGURA 2 ).

•  Rx de tórax frente y perfil (23/06/16) : Indice cardiotorácico levemente aumentado . Infiltrado hasta campo medio de pulmón derecho con borramiento de seno costofrénico homolateral. Imagen areolar en base pulmonar izquierda.

•  Ecocardiograma (14/06/16): ventrículo izquierdo levemente dilatado . Función sistólica en el límite inferior de la normalidad, FEY estimada en 50-55% . Leve dilatación de aurícula izquierda . Flujo mitral laminar, impresiona patente de disfunción diastólica grado II .

•  Tomografía de tórax de alta resolución (preinforme, 11/06/16): consolidación en parénquima pulmonar que afecta casi la totalidad del lóbulo inferior derecho al lóbulo superior derecho en sus segmentos basal posterior, basal medial y basal lateral. Radiopacidades nodulares en segmento apical del lóbulo superior derecho con tendencia a confluir . Se observa además, consolidaciones del lóbulo inferior izquierdo afectando los segmentos basales posteriores y parte del lóbulo de la língula. Engrosamiento del instersticio peribroncovascular bilateral (FIGURA 3,4 y 5).

•  Hemocultivos por dos (10/06/16): negativos.

•  Serologías virales (HIV, VHC, VHB): no reactivas.

•  Serologías para Hantavirus y Leptospirosis: no reactivo.

•  Laboratorio inmunológico: C3 : 132 mg/dl ,C4 21 mg/dl, ANCA p y ANCA c negativos; AC anti MBG : negativo.

Evolución:

-Al ingreso se interpreta el cuadro como neumonía bilateral severa por lo que se toman hemocultivos y se instaura tratamiento con vancomicina y cefepime (14 días al día de hoy). Por no poder descartar etiología viral se añadió al tratamiento oseltamivir (5 días).

- Se realizó tomografía de tórax de alta resolución con evidencia de consolidación de ambos parénquimas pulmonares con broncograma aéreo.

- Por persistencia de la sintomatología y una lenta convalecencia se solicitó laboratorio inmunológico (ANCA p, ANCA c y AC anti MBG) que fueron no reactivos para descartar colagenopatias asociadas.

-Evolucionó normotenso y afebril desde instauración de tratamiento antibiótico, persistiendo con accesos de tos con abundante expectoración mucosa y disnea grado funcional 3, con requerimiento parcial de oxigenoterapia.

-Fue evaluado por el servicio de Neumonología , quien plantea la posibilidad de la realización de broncofibroscopia con lavado bronquial

-Se reinterpreta el cuadro como neumonía de lenta resolución en estudio.

Pendientes:

•  Resultado hisopado H 1 N1.

•  Proteinograma por electroforésis.

•  Realización de nueva tomografía de tórax con contraste .

•  Lavado bronquioalveolar.

•  Cultivos de esputo.

Imágenes del caso