Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Varón de 57 años con gingivorragia y bicitopenia” a cargo de

Dra. Roberta Madoery

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Julio de 2016 a cargo de

Dr. Juan Ignacio Ibarzabal

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Evolución

 

Enfermedad actual:

Paciente varón, de 57 años, que consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por gingivorragia intermitente y odinofagia con exacerbación sintomática en los últimos cuatro días, asociado a astenia y pérdida de peso no cuantificada en los últimos 4 meses. (Imagen 1)

Niega fiebre, síntomas respiratorios, digestivos, genitourinarios y otros signos de sangrado o episodios similares previos.

Antecedentes personales :

  • Hipertensión arterial, sin tratamiento farmacológico por incumplimiento del mismo.
  • Internación por de electrocución en el año 2004, se desconocen más datos.
  • Pancreatitis en el año 2002.Colecistectomía en el mismo año.
  • Tabaquista de 40 cigarrillos/día por más de 20 años.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Adelgazado, con palidez cutánea. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:  PA: 140/100 mmHg. FC: 100  lpm. FR: 16 cpm. T: 36.4 ºC . Sat.O 2 : 98% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago indoloro. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado, con gingivorragia activa, fétida (Imagen 1). Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico . Ingurgitación yugular de 5/6 con colapso inspiratorio parcial . Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, se palpan adenopatías submandibulares y laterocervicales, de consistencia duro-elástica. Lipoma laterocervical izquierdo, de 1 cm x 1 cm , sin signos de flogosis.

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3 o R4. Soplo sistólico polifocal , sin irradiación.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, con rales crepitantes en ambas bases pulmonares.

Abdomen : plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. Hepatomegalia a tres traveces de dedo por debajo del reborde costal . Se palpa polo de bazo . Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edema. Signos de Homman y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos de meningismo. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg ausente.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

Día 1

Día 6

Día 10

Hemoglobina (g/dl)

7.2

7.3

6.60

Hematocrito (%)

20

22.6

20.1

VCM (fl)

102

98

97

HCM (pg)

36

32

32

CHCM (g/dl)

35.3

32.3

32.8

G. Blancos (/mm³)

9.600

9.770

8.120

Plaquetas (/mm³)

30.000

22.000

18.000

Glicemia (mg/dl)

98

120

143

Urea (mg/dl)

36

42

73

Creatinina (mg/dl)

1.53

1.86

1.54

Sodio (mEq/l)

143

136

136

Potasio (mEq/l)

3.61

3.69

3.81

Cloro (mEq/l)

105

96

98

TP (segundos)

13.5

15.3

 

KPTT (segundos)

24

26

 

Bil. total (mg/dl)

1.66

 

 

Bil. Directa (mg/dl)

0.57

 

 

Bil. Indirecta (mg/dl)

1.09

 

 

GOT (UI/L)

56

 

 

GPT (UI/L)

24

 

 

FAL (UI/L)

77

 

 

GGT (UI/L)

211

 

 

Colinester. (UI/L)

 

 

 

VES (mm/h)

74

 

29

PCR (mg/l)

0.6

 

 

Calcio (mg/dl)

9.4

11.4

10.4

Fosforo (mg/dl)

3.2

3.6

4.8

Magnesio (mg/dl)

1.53

1.87

1.78

Proteínas totales (gr/dl)

6.98

 

 

Albumina (gr/dl)

3.57

3.33

3.28

PH

7.46

7.45

7.43

PCO2 (mmHg)

34.3

35

31.7

Exceso de bases (mMol/l)

-0.1

0

-3

HCO3 (mMol/l)

24.3

24.4

22

Reticuloc. inmaduros (%)

 

31.0

 

Reticulocitos (%)

 

1.27

 

LDH (UI/l)

410

 

403

•  Radiografía tórax frente y perfil: índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 2)

•  ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 87 lat/minuto. P: 0.06 seg. PR: 0.14 seg. QRS: 0.06 seg. QT: 0.28 mseg. AQRS +55°. Sin signos de isquemia aguda.

•  Orina completa : (Día 1) color ambar, límpida. pH: 7. Densidad: 1010. Hemoglobina 3+. Leucocitos: 4 cél/campo. Cél epiteliales: 3-4 cél/campo. Hematíes 13-14 . Sin piocitos ni gérmenes.

•  Orina completa: (Día 6) Amarillo, opalescente, densidad 1009, ph 7.0, proteínas 1.40 g/l. hematíes 2 cél/campo, leucocitos 1 cél/campo, fosfatos amorfos.

•  Ecografía abdomino-renal: (Día 2) Hígado: hepatomegalia homogénea, mide 22 cm . aproximadamente. Vesícula no se visualiza. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: discreta esplenomegalia, mide 13 mm., homogéneo. Ambos r iñones: situación, tamaño y morfología normales. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga de paredes finas y lisas. Contenido aneicoico homogéneo. No se visualiza líquido libre.

•  Ecografía abdómino-pelviana: (Día 11) hígado de forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imágenes de lesión. Vesícula no visualizada. Vía biliar de calibre conservada. Páncreas se visualizan dos imágenes hipoecogénicas en proyección de cuerpo, de 14 y 17 mm, compatibles con adenomegalias . No se observa dilatación del conducto de Wirsung. Bazo parénquima homogéneo, DL 129 mm . Riñones con muy leve apertura calicial derecha e imagen sugestiva de litiasis de 6 mm. en cáliz medio derecho. Tamaño conservado, ECM conservados. Vejiga de paredes finas y lisas. Contenido líquido homogéneo. Próstata de parénquima heterogéneo, 33 x 26 x 33 mm., pesa 15.5 grs. No se visualiza líquido libre en cavidad.

•  Frotis de sangre periferica: (Día 4)

•  Microhematocrito 24 %. – Microcitosis ipocromía policromatofilia -.

•  Leucocitos 4.800/mm3: -metamielocitos 4%, neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 48%, eosinofilos 0%, linfocitos 46%. Células irritativas.

•  Plaquetas 45.500/mm3.

•  Frotis de sangre periférica: (Día 11)

•  Microhematocrito 23%.

•  Leucocitos 6.700 mm3. neutrófilos segmentados 36 % linfocitos 64%

•  Plaquetas 32.000 mm3.

•  Prueba de Coombs directa: negativo.

•  Serologías:

•  Ag p24 + Ac anti HIV : no reactivo.

•  Hepatitis C Ac.: no reactivo.

•  Hepatitis Bs Ag.: no reactivo.

•  IgM Citomegalovirus: no reactivo.

•  IgM a- VCA Virus Epstein Barr: no reactivo

•  V.D.R.L: no reactivo.

•  Ac anti toxoplasma gondii IgG- ELFA : 0 UI/ml

•  Ac anti toxoplasma gondii IgM- ELFA: 0.18 UI/ml

•  Antígeno prostático: 0.24 ng/ml.

•  TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis. (Día 7)

Cuello: se visualizan estructuras ganglionares yugulocarotideas bilaterales, submentonianas y submaxilares. Desviación del tabique nasal a derecha. Espacios prevertebrales, retrofaringeo y mucosos respetados. Tejidos blandos prevertebrales respetados. Cambios artrodegenerativos cervicales.

Tórax: derrame pleural bilateral asociado a atelectasia (Imagen 3) . Aisladas aéreas en vidrio esmerilado en lóbulo superior derecho. Tractos fibrocicatrizales a predominio basal de lóbulo inferior izquierdo. Índice cardio-torácico en el límite superior de la normalidad. Relación aorto-pulmonar conservada. No se visualizan consolidaciones parenquimatosas. Ligeros engrosamientos subpleurales. Calcificación de ligamento vertebral común de columna dorsal .

Abdomen: hepatomegalia, sin lesiones focales (Imagen 4). Glándulas suprarrenales y páncreas de forma tamaño conservados. Se visualizan pequeñas imágenes cálcicas en grupo calicilial superior y medio derecho, e inferior izquierdo en relación a litiasis renal. Sin neumoperitoneo. La sustancia de contraste progresa sin dificultad por los diferentes segmentos gastrointestinales. Restos de materia fecal en marco colónico. Escaso líquido libre en gotera parietocólica derecha .

•  Radiografía de cráneo, columna cervical y huesos largos: sin lesión líticas ni escleróticas. (Imágenes 5 a 8)

•  Orina de 24 hs.:

•  Proteinuria: 2.14 gr/24 hs.

•  Creatininuria: 1196

•  Urea en orina: 16

•  Sodio urinario: 46.37

•  Clearence de creatitina: 47

•  Beta 2 microglobulina en orina: 12.60 mg / L  

Evolución:

Por presentar profundización de su bicitopenia, requirió transfusión de glóbulos rojos (2 unidades) y plaquetas (7 unidades) filtradas e irradiadas. Persistió con valores de función renal anormal estables (Cr: 1.8 mg/dl) e hipercalcemia leve.

El día 13 de internación inicia tratamiento citorreductor con corticoides (dexametasona).

El paciente evoluciona hemodinamicamente estable, afebril, con gingivorragia intermitente y sin otros signos de sangrado.

Estudios complementarios pendientes:

•  Informe de medulograma.

•  Citometría de flujo de PAMO.

•  Inmunohistología de PAMO.

•  Proteinograma por electroforesis en sangre y en orina.

•  Proteinograma con inmunofijación en sangre.

•  Ecocardiograma

•  Radiografía de columna dorsal, lumbar y pelvis.

•  Determinación de inmunoglobulinas en sangre.

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo