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Presentación del caso clínico:

Varón de 30 años con HIV que presenta disnea, fiebre y síndrome constitucional” a cargo de

Dra. Elisabet Aimetta

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Septiembre de 2016 a cargo de

Dra. Pamela Dip.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Evolución |

 

Enfermedad actual: Paciente de 30 años con diagnostico reciente de HIV, que presenta cuadro de quince días de evolución caracterizado por disnea clase funcional grado II progresiva, asociada a registros febriles diarios de una semana de evolución.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de 20 kg aproximadamente en contexto de hipoingesta en el último mes. Niega otros síntomas respiratorios, gastrointestinales y urinarios.

Por dicho cuadro refiere haber consultado a medico infectólogo quien le solicita serologías virales para HIV, reactiva, laboratorio en donde se resalta una LDH con un valor de 1300 mg/dl y una radiografía de tórax en donde se evidenciaba infiltrado bilateral heterogéneo por lo que interpreta el cuadro como una neumonía a Pneumocystis carinni e indica toma de trimetoprin sulfametoxazol que el paciente realiza por tres días y ante falta de mejoría sintomatológica consulta a nuestra institución.

Antecedentes personales :

  • Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día desde los 18 años. Refiere abandono de hábito tabáquico hace dos meses.
  • Niega ingesta de drogas.
  • Consumo ocacional de alcohol.
  • Niega alergias.
  • Niega enfermedades médicas e internaciones previas.
  • Fondo de ojo con lesiones sugestivas de infección realizado en Diciembre de 2015. Sin más datos.
  • Es cocinero.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona.

Impresiona levemente enfermo .

Signos vitales:  PA: 100/60 mmHg. FC: 120  lpm . FR: 30 rpm. T: 36, 6 ºC. Sat.O 2 : 94% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Boca: piezas dentarias completas en regular estado. Muguet oral. Lesión equimótica en paladar duro. (Imagen A) Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Dermatitis seborreica en cuero cabelludo, cara y cuello. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides. No palpo adenopatías .

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Lesión macular eritematosa de bordes circinados en región anterior. Columna indolora, sonora a la palpación.

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal normal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Hipoventilación bibasal .

Abdomen : plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia . Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen. Sin lesiones perianales.

Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

04/09/16

8/09/16

16/09/16

Hb(g/dl)

13,2

11,2

11.8

Hto(%)

37

34,5

34.5

GB (cél/mm 3 )

10000

11840

14210

Plaquetas (cél/mm 3 )

260000

294000

224000

Glicemia (mg/dl)

102

77

103

Urea (mg/dl)

15

27

56

Creatinemia (mg/dl)

0.67

0.70

1,46

Ionograma (mEq/l)

128 /4,35/91

131 /4.33/98

128 /4,38/96

Bilirrubina total (mg/dl)

0.37

0.25

0.44

GOT (UI/l)

43

39

14

GPT (UI/l)

20

109

26

Fosfatasa alcalina (UI/l)

69

111

148

GGT (UI/l)

47

101

142

Colinesterasa (UI/L)

7362

7917

-

Amilasemia(UI/L)

52

95

52

PCR (mg/L)

214,3

6,18

292,64

VES (mm/H)

104

89

93

LDH (mg/dl)

1369

-

-

Ph

7,44

7,43

-

Pco2

23,4

26

-

Po2

87,4

66,8

-

EB

(-) 6,4

(-) 5

-

Hco3 st

19,1

20,3

-

Hco3 r

15,7

17,2

-

Saturación (FiO2 21%)

97

93,2

-

Exámenes Complementarios:

  • ECG: FC: 100 lpm. ritmo sinusal. PR: 0.12 mseg, QRS: 0.08 mseg, QT: 0,28 mseg. AQRS: +70º. Sin alteraciones isquémicas ni del ritmo.
  • Radiografía tórax frente (4/09/16) : índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. Se observa infiltrados difusos bilaterales. Hilios congestivos con aumento de la trama vascular (Imagen 1) .
  • Orina completa: Aspecto pardo límpido. Ph 6. Densidad: 1026. Sedimento sin leucopiocituria.

•  Hemocultivos por dos (06/09/16): dos de dos positivo con presencia de levaduras.

•  Fondo de ojo (05/09/16: ambos ojos con papila de bordes netos. Macula satisfactoria. Se observan múltiples lesiones blanquecinas de bordes netos en polo posterior sugestivas de criptococosis.

• Tomografía de tórax con contraste EV (06/09/16): estructuras ganglionares aumentadas en número a nivel axilar derecho, siendo la de mayor tamaño de 8 mm. Estructuras ganglionares supraclaviculares bilaterales siendo de rango megálico a la izquierda, la de mayor tamaño mide 13 mm. A nivel mediastinal se observan estructuras ganglionares aumentadas en número que no alcanzan rango megálico, siendo la de mayor tamaño de 9 mm. En parénquima pulmonar se evidencian imágenes en vidrio esmerilado distribuidas de vértices a bases por ambos campos pulmonares de aspecto en mosaico, asociado a engrosamiento intersticial más marcado en zona de parénquima pulmonar adyacente a cisura mayor y subpleural. Discretas áreas de enfisema paraseptal biapicales. Engrosamiento del intersticio peribroncovascular hiliar bilateral. (Imágenes: 2,3,4,5)

•  Directo y cultivo micológico de lavado bronquioloalveolar (BAL) (06/09/16): Criptococo neoformans y Pneumocystis carinni.

•  Bacilos copia y coloración Zhiel Nelsen de lavado bronquioloalveolar (06/09/16): negativos.

•  TAC cráneo sin contraste EV (06/09/16): Prolongaciones esfenoidales visibles. Sin evidencia de colecciones hemáticas ni masa ocupante de espacio. Línea media centrada. Sin alteraciones.

  • Cito fisicoquímico de punción lumbar (7/09/16): Aspecto cristal roca. Glucorraquia de 0,52 g/l. Proteinorraquia 0,38 g/l. Pandy: +. Elementos: 2/mm3. Tinta china ++. Presión de apertura 20 cm H20.

•  Cultivo micológico de líquido cefalorraquídeo (07/09/16): criptococo.

•  Serologías virales para VHC – VHB (07/09/16) : no reactivas.

  • Serología viral HIV 1 (7/09/16): reactiva.
  • PCR tiempo real: 1170000 copias/ml.
  • Citometria de flujo de CD4: 36 cél/ UI.

•  Hemocultivos micologico por dos (14/09/16): positivos dos de dos, criptococo.

•  Fondo de ojo (16/09/16): ambos ojos con papila de bordes neto. Excavación de 0,4. Lesiones blanquecinas múltiples de bordes netos en polo posterior de tamaño de ¼ de la `papila. Sin vitreítis.

•  Urocultivo (14/09/16): Escherichia coli, con recuento de >10000 UFC. Sensible a: cefalexina, ciprofloxacina y nitrofurantoina. Resistente a: ampicilina y trimetoprin sulfametoxazol.

•  Radiografía abdomen directa de pie (13/09/16): niveles hidroaéreos asas colonicas distendidas sin signos de neumoperitoneo (Imagen 6).

•  Radiografía tórax frente (13/09/16): distención de asa colónica que ocupa región de la cámara gástrica. (Imagen 7)

•  Tomografía abdomen y pelvis con contraste EV (14/09/16) : Presencia de calcificaciones en el bolsillo de Morrison de 5 mm. Área de engrosamiento parietal irregular a nivel de colon derecho, adyacente a la válvula ileocecal, con paredes que alcanzan un espesor de 12 mm y refuerzan en forma heterogénea post contraste EV. En cara medial de ciego se observa estructura tubular de corto trayecto, compatible con vermis apendicular la cual presenta 7 mm de espesor con leves cambios inflamatorios locorregionales y escasa cantidad de líquido libre, que obliga a descartar proceso inflamatorio infeccioso de origen apendicular y evolución tórpida. Asas yeyuno ileales con presencia de abundante contenido gaseoso con niveles hidroaéreos en su interior y cambios inflamatorios en asas pelvianas. Aisladas burbujas gaseosas por delante de colon derecho en proyección de flanco y fosa iliaca derecha. (Imágenes 8 y 9 )  

Evolución:

Paciente de 30 años con diagnóstico de HIV que ingresa por neumonía de probable etiología a gérmenes comunes, atípicos y Pneumocystis carinni por lo que se tomaron hemocultivos por dos y se inició tratamiento empírico con ampicilina sulbactam, claritromicina y trimetoprin sulfametoxazol. Posteriormente por presentar aislamiento de Criptococo neoformans y Pneumocystis carinni en directo y cultivo de BAL se cambia esquema antibiótico a tratamiento antimicótico con anfotericina, 11 días, a la fecha, 17/09. (Completará 14 días y luego etapa de consolidación con fluconazol). Se continuó tratamiento con trimetoprin sulfametoxazol (13 días a la fecha, 17/09, completará 21 días). Además realizo tratamiento con fluconazol por presentar muguet en cavidad bucal.

Por presentar lesiones patológicas sugestivas de criptococosis en fondo de ojo, se sospecha compromiso meníngeo asociado por lo que, previa realización de TAC de cráneo sin evidencia de hallazgos patológicos, se procede a realizar punción lumbar con aislamiento de dicho hongo en líquido cefalorraquídeo. Se tomaron hemocultivos por dos en donde se lo aisló nuevamente, Criptococo neoformans interpretando el cuadro como criptococosis diseminada.

Durante su internación presento aumento de la disnea asociada a hipoxemia por lo que instaura tratamiento glucocorticoideo.

Como complicación presenta cuadro de abdomen agudo interpretado como íleo de etiología en estudio, adoptando conducta expectante quirúrgica e iniciando tratamiento médico: ayuno, colocación de sonda nasogástrica en aspirativo y tratamiento antibiótico empírico con ornidazol y ciprofloxacina (día 7 a la fecha).

Evoluciona con mejoría sintomatológica, normotenso y afebril, sin nuevas complicaciones.

 Pendiente:

•  Biopsia cutánea de lesiones en piel.

•  PCR, IgM e IgG para CMV.

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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