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Presentación del caso clínico:

Mujer de 55 años con síndrome cerebeloso” a cargo de

Dra. Roberta Madoery

La discusión de este seminario corresponde al 20 de Abril de 2017 a cargo de

Dra. Luisina Caliani

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Mujer de 55 años con antecedente de retención aguda de orina hace un mes, consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por mareos asociados a cefalea bifrontal de moderada intensidad y parestesias en miembros superiores a predominio en ambas manos. De 5 días de evolución agrega inestabilidad en la marcha, y de 72 hs de evolución refiere episodios de vómitos y acúfenos. Cabe destacar que por dicho cuadro consultó en reiteradas ocasiones al centro de salud de referencia donde se constatan registros hipertensivos. De 24 hs de evolución refiere aumento en la intensidad de los síntomas con sensación rotatoria del entorno que resulta incapacitante, por lo que decide consultar a la guardia de esta institución.

Niega haber presentado fiebre y equivalentes, procesos infecciosos o vacunaciones recientes, visión borrosa, síntomas respiratorios, gastrointestinales y urinarios.

Antecedentes personales:

  • Episodio de retención aguda de orina en marzo de 2017 por lo que cursó internación transitoria en guardia general del Hospital Carrasco. Se colocó sonda vesical por 10 días y se instauró tratamiento con Amoxicilina-ácido clavulánico y Terazosina por 7 días.

  • Cuadro de vértigo hace 5 años el cual se autolimitó espontáneamente.

  • Gestas 13. Partos 6. Cesáreas 2. Abortos 4.

  • Hábitos: tabaquista 3 paquetes/año. Niega consumo de alcohol y otras drogas.

  • Niega alergias.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva. Diabetes mellitus.

  • Padre: fallecido por infarto agudo de miocardio.

  • Hermanos: 6; 3 fallecidos por cardiopatía isquémica. 3 vivos, sanos.

  • Hijos: 8; 1 fallecido por distrofia muscular de Duchenne.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 170/100 mmHg. Frecuencia cardíaca: 88 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36.3ºC. Saturación de O2: 97% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico. Acantosis nigricans. Pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Globuloso. Sin signos de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Timpanismo conservado. Puño percusión bilateral negativa.

Miembros: Tono y trofismo muscular, pulsos y temperatura conservados. Sin adenopatías ni edemas. Terreno varicoso en miembros inferiores.

Examen ginecológico: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Cúpula vaginal indemne.

Examen Neurológico: Funciones superiores conservadas. Nistagmus horizontal, en ambas direcciones de la mirada, que no se extingue. Resto de pares craneales conservados. Parestesias en miembros superiores predominio en manos. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Dismetría bilateral, a predominio izquierdo. Marcha atáxica, con aumento de base de sustentación, lateralización a derecha y retropulsión. Signo de Romberg positivo. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DIA 1

DÍA 5

DIA 12

Hemoglobina (g/dL)

14.3

13.7

13.3

Hematocrito (%)

41

42.4

38

Leucocitos (cel/mm3)

6500

7820

17200

Plaquetas (cel/mm3)

259000

235000

167000

Glicemia (mg/dL)

114

108

120

Uremia (mg/dL)

17

26

28

Creatininemia (mg/dL)

0.58

0.73

0.59

Natremia (mEq/L)

138

138

137

Potasemia (mEq/L)

3.43

3.96

3.31

Cloremia (mEq/L)

98

98

98

Bilirrubina total (mg/dl)

0.43

0.49

-

GOT (UI/L)

40

45

-

GPT(UI/L)

29

45

-

FAL (UI/L)

89

94

-

GGT (UI/L)

51

57

-

Colinesterasa

8844

8605

-

Amilasa (UI/L)

50

65

-

LDH (UI/L)

-

334

-

Albúmina (g/dl)

-

-

3.79

Calcio (mg/dl)

-

-

9.5

Fósforo (mg/dl)

-

-

2

Magnesio (mg/dl)

-

-

2.06

TP (segundos)

11.4

-

-

KPTT (segundos)

26

-

-

VES (mm/hora)

-

11

-

PCR (mg/L)

-

-

0.7

  • Orina completa (día 1): PH 6. Densidad 1009. Proteínas 0.09 g/l. Sedimento sin alteraciones.

  • ECG (día 1): ritmo regular, sinusal. FC: 100 lpm; PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.36. AQRS +10°. Sin signos de isquemia ni arritmia aguda.

  • Rx tórax (día 1) (FIGURA 1): índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuro parenquimatosos. Senos costo frénicos libres.

  • Perfil lipídico (día 2): Colesterol total 192 mg/dl; HDL 46 mg/dl; LDL 129 mg/dl; Triglicéridos 75 mg/dl.

  • TAC cráneo sin contraste (día 1) (FIGURAS 2 Y 3): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas actuales del parénquima cerebral. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana

  • Ecodoppler vasos del cuello (día 2): leve aumento de espesores parietales de vasos del cuello extracraneales por deposito fibrolipídico difuso. No se constatan estenosis hemodinámicamente significativas ni presencia de placas complicadas. Flujos conservados en todos los vasos evaluados.

  • RMI cráneo sin contraste (día 2) (FIGURAS 4, 5, 6 Y 7): se observa lesión que se manifiesta hiperintensa en FLAIR sin restricción en secuencia de difusión, comprometiendo el esplenio del cuerpo calloso y que atraviesa la línea media con mayor compromiso del lado derecho. Se identifican además múltiples lesiones focales en región de pedúnculos cerebelosos, protuberancia, bulbo y tubérculos cuadrigéminos inferiores, también hiperintensas en FLAIR. Aumento de la profundidad de los surcos y cisuras.

  • Serologías VIH, VHC y VHB (día 4): no reactivas.

  • Ecocardiograma (día 4): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Movimiento anormal del SIV. Engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Fracción de eyección de 68%. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.

  • RMI cráneo con contraste (día 4): Se observa imagen hipointensa en T1 a nivel del pedúnculo cerebeloso inferior, la cual presenta refuerzo tras la administración de contraste. No se observa refuerzo del área de la cola del cuerpo calloso. En secuencia FLAIR se observa mejoría imagenológica de áreas hiperitnensas en pedúnculos cerebelosos inferiores y tronco encefálico, sin cambios en la lesión del cuerpo calloso.

  • RMI columna cervical-dorsal-lumbar (día 4) (FIGURAS 8, 9 Y 10): Se observa protrusión de los discos intervertebrales a nivel C5-C6 y C6-C7 asociados a deshidratación de los mismos y ruptura del anulo fibroso. El resto de los espacios intersomáticos presentan altura conservada. Se observa deshidratación de los discos de C2-C3 y C3-C4. Los cuerpos vertebrales son de morfología e intensidad normal de la señal. No se observan alteraciones a nivel de los arcos posteriores, siendo las articulaciones interapofisarias posteriores de características normales. El conducto raquídeo es de dimensiones normales. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales.

Columna dorsal: Los discos intervertebrales visualizados son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. No presentan protrusiones ni hernias discales. Los cuerpos vertebrales son  de morfología e intensidad normal de la señal. No se observan alteraciones a nivel de los arcos posteriores, siendo las articulaciones interapofisarias posteriores de características normales. El conducto raquídeo es de dimensiones normales. No se observa alteraciones a nivel de la porción visualizada de la médula espinal. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales.

Columna lumbar: Los discos intervertebrales D12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1 son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. Deshidratación de los discos intersomaticos L3-L4, L4-L5 y L5-S1. No presentan protrusiones ni hernias discales. Los cuerpos vertebrales son de morfología e intensidad normal de la señal. No se observan alteraciones a nivel de los arcos posteriores, siendo las articulaciones interapofisarias posteriores de características normales. El conducto raquídeo es de dimensiones normales. No se observa alteraciones a nivel de la porción visualizada de la médula espinal ni en la cola de caballo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales.

Informe verbal: engrosamiento de raíces nerviosas a nivel del plexo sacro.

  • Líquido cefalorraquídeo (LCR) (día 4): Cristal de roca. Glucorraquia 0.59 g/L. Proteinorraquia 0.45 g/L. Reacción de Pandy +\-. Elementos: 44 (95% monomorfonucleares, 5% polimorfonucleares).

  • Líquido cefalorraquídeo (LCR) (día 9): Cristal de roca. Glucorraquia 0.64 g/L. Proteinorraquia 0.38 g/L. Reacción de Pandy negativa. Elementos: 26.

  • Cultivo de LCR: negativo.

  • Citometría de flujo de LCR (informe verbal): Elementos: 5% monocitos, 94.5% Linfocitos T (88% CD4), 0.5% Linfocitos B policlonales. Sin presencia de blastos.

Evolución:

Evoluciona con mejoría clínica, con resolución completa del nistagmus y de la dismetría en forma espontánea, persistiendo con episodios de parestesias de presentación intermitente y marcha atáxica con lateralización a izquierda.

El día 10 de internación se decide junto con el Servicio de Neurología realizar pulso de metilprednisolona por 3 días presentando mejoría en la marcha.

Actualmente no presenta  vómitos, alteraciones visuales, auditivas ni signos de déficit neurológico focal motor ni sensitivo.

Pendiente:

  • Citología de LCR.

  • PCR virales en LCR.

  • Bandas oligoclonales en LCR.

  • Cultivo rápido de LCR para BAAR.

  • Laboratorio inmunológico.



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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