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Presentación del caso clínico:

Varón de 62 años con endocarditis infecciosa, espondilodiscitis y fiebre” a cargo de

Dr. Emiliano Lingua

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Agosto de 2017 a cargo de

Dr. Lisandro Navas

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 62 años, con antecedentes de leucemia linfocítica crónica y resección trasuretral de próstata reciente por hiperplasia prostática benigna consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por lumbocruralgia, de tipo punzante a predominio izquierdo, de intensidad 8/10, que se exacerba con los movimientos y cede parcialmente con el reposo y con analgésicos comunes. De un mes de evolución refiere astenia, hiporexia y un registro febril diario.

Niega diarrea, vómitos, síntomas urinarios bajos, respiratorios u otros síntomas.

Antecedentes personales:

  • Leucemia linfocítica tipo B crónica diagnosticado en diciembre de 2016 en contexto de estudio por síndrome coledociano, en el cual se encontró como hallazgo lesiones hepáticas compatibles con secundarismo.

  • Hiperplasia prostática benigna, que requirió resección trasuretral en mayo del 2017.

  • Depresión mayor en tratamiento con Venlafaxina 40 mg/día y Lorazepam 1 mg/día.

  • Amigdalectomia a los 4 años de edad.

  • Niega hábitos tóxicos y alergias.

Antecedentes familiares:

  • Padre: Fallecido a los  años 83 años por infarto agudo de miocardio.

  • Madre: Fallecida a los 85 años por enfermedad de alzhéimer.

  • Hijos: dos. Vivos y sanos.

Estudios previos:

  • Ecografía abdominal (22/12/2016): hígado: imágenes hiperecogénicas redondeadas, circunscriptas, en lóbulo derecho que podrían corresponder a angioma. Al menos 2 imágenes de 10 y 22 mm. Vesícula: múltiples imágenes de litiasis de pequeño y mediano tamaño y barro biliar. Paredes de 4 mm de espesor. Riñones: normales.

  • Ecografía abdómino-renal (27/12/2016): hígado: hepatomegalia. Se visualizan múltiples lesiones ocupantes de espacio, ecogénicas, algunas con centro hipoecogénico (degeneración necrótico-quística), la mayor mide 3 cm, compatibles con secundarismo. Vesícula: en su proyección se visualiza imagen ecogénica con sombra acústica, compatible con litiasis (impresionan microlitos). Riñones normales.

  • TAC de abdomen y pelvis con contraste (29/12/2016): se observan tractos densos fibrocicatrizales en bases pulmonares. Imagen hipodensa en lóbulo hepático izquierdo de 27 mm de diámetro mayor. Vesícula: se observa imagen hiperdensa, de 30 mm en su diámetro mayor. Riñón izquierdo: se visualiza dilatación de uréter distal, previo a desembocadura en vejiga. Vejiga: impresiona engrosamiento de su pared de forma regular.

  • RMI de abdomen (30/12/2016): escaso derrame pleural bilateral. Hígado: superficie lisa, bordes agudos. Se evidencian múltiples imágenes nodulares distribuidas por todo el parénquima hepático, de diferentes tamaños. Se destaca una localizada en segmento IV que mide 35 mm de diámetro y presenta refuerzo periférico en la fase portal, la cual obliga a descartar proceso neoformativo secundario. Las restantes imágenes no superan los 15 mm de diámetro y podrían estar relacionadas a secundarismo, aunque no presentan las mismas características en las secuencias realizadas. Vesícula biliar: paredes engrosadas de 5 mm de espesor, con múltiples imágenes en su interior. Estructuras ganglionares aumentadas en número a nivel del hilio hepático. Escaso líquido libre perihepático y periesplénico.

  • Alfafetoproteína (02/01/2017): 1.5 ng/ml [0.1 – 7.1].

  • Videoendoscopía digestiva alta (04/01/2017): Sin alteraciones.

  • Videocolonoscopia (04/01/2017): Divertículos en colon izquierdo. Hemorroides.

  • Antígeno prostático específico (13/01/2017): 2.79 ng/ml.

  • Citometría de flujo (06/01/2017): leucemia linfocítica crónica tipo B, +/- 60% de celulas maduras, CD45 +, CD796, CD19, CD20 +, CD5 +, CD23 +, CD38 -, CD43 +, CD200 +, reacción clonal de cadena liviana tipo lambda.

  • Biopsia hepática (17/01/2017): parénquima hepático con: portitis linfocitaria, dilatación sinusoidal. Fibrosis de grado I.

  • Urocultivo (01/05/2017): Enterobacter Cloacae productor de carbapenemasas, sensible a Amikacina y Colistin.

  • Biopsia por resección trasuretral de próstata (21/05/2017): Hipertrofia e hiperplasia glandular con múltiples focos de prostatitis crónica. Sin lesión neoplásica.

  • Frotis de sangre periférica (20/07/2017): Microhematocrito 27%, Glóbulos blancos 11.100 cél/mm3 (N74-E0-B0-L22-M4), Plaquetas 275.000 cél/mm3.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Palidez mucocutánea generalizada.

Signos vitales: Presión arterial: 120/60mmHg. Frecuencia cardíaca: 76lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 36.2ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas con prótesis dentaria, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia con borde hepático 4 centímetros por debajo de borde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Genitales: Pene y escroto sin lesiones. Testículos en bolsa.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski negativos bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 1

DÍA 5

DIA 10

DIA 13

DIA 18

DIA 25

DIA 27

Hemoglobina (g/dL)

9

8.4

8.4

7.5

8.3

-

7.7

7.5

Hematocrito (%)

29.3

27.7

26

25.1

27.2

-

25.1

25.1

Glóbulos blancos (cél/mm3)

30460

22550 (L 57%)

14900

11790

14930

-

6010

5630

Plaquetas(cél/mm3)

259000

251000

184000

228000

223000

-

249000

243000

Glicemia (mg/dL)

149

127

92

135

106

-

94

113

Uremia (mg/dL)

39

46

45

31

34

49

42

50

Creatininemia(mg/dL)

0.9

0.8

0.7

0.9

0.8

1.9

1.7

1.8

Na+ (mEq/l)

137

141

133

138

139

136

136

133

K+ (mEq/l)

4.4

4.4

5.1

4.7

4.9

4.7

4.2

4

Cl- (mEq/l)

101

104

95

100

98

98

99

96

Bilirrubina total (mg/dL)

0.4

-

-

0.6

0.6

-

-

-

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.2

-

-

0.1

0.14

-

-

-

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.2

-

-

0.5

0.46

-

-

-

GOT (UI/L)

32

-

-

16

22

-

-

-

GPT(UI/L)

51

-

-

21

38

-

-

-

FAL (UI/L)

95

-

102

406

66

-

-

-

GGT(UI/L)

70

-

-

72

46

-

-

-

Colinesteresa (UI/L)

7150

-

-

6361

8214

-

-

-

Amilasa (UI/L)

38

-

-

42

62

-

-

-

LDH (UI/L)

178

-

133

-

-

-

-

-

Calcio (mg/dL)

8.5

-

9.2

-

-

-

-

-

Fósforo (mg/dL)

-

-

3

-

-

-

-

-

Magnesio (mg/dL)

-

-

1.9

-

-

-

-

-

Ácido úrico (mg/dL)

5.8

-

-

-

-

-

-

-

VES (mm/1° hora)

87

-

98

133

127

-

74

-

PCR (mg/L)

110

-

247

109

27

-

89

269

Procalcitonina (ng/mL)

0.15

-

0.52

0.07

1.73

-

0.14

-

TP/KPTT (segundos)

14.4/25

-

-

-

-

-

-

-

pH

-

-

-

-

-

7.39

7.36

-

PCO2

-

-

-

-

-

43.5

50

-

EB

-

-

-

-

-

1.3

2.4

-

HCO3 st

-

-

-

-

-

25.3

26.2

-

HCO3 R

-

-

-

-

-

26.3

28.1

-

  • Orina completa (Día 0): Amarillo opalescente, densidad de 1007, pH 6, hemoglobina 1+, leucocitos  campo cubierto, piocitos abundantes.

  • Urocultivo (Día 0): Enterobacter cloacae productor de carbapenemasas sensible a Piperacilina-Tazobactam (intermedia), Colistin y  Amikacina.

  • Electrocardiograma (Día 0): Ritmo regular, sinusal, FC 75 latidos/minuto, PR 0,16 seg, QRS 0,12 seg, QT 0,36 seg, AQRS +30°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • TAC de tórax, abdomen y pelvis (Día 0):En hígado se observa una imagen hipodensa ubicada en segmento VII que refuerza de forma heterogénea luego de la administración de contraste endovenoso, la cual mide 17 mm de diámetro máximo, visualizada en estudio previo. Se identifica imagen en vesícula biliar, hiperdensa de 20mm compatible con litiasis vesicular. En riñón izquierdo: se observa dilatación de uréter distal previa a desembocadura en vejiga y engrosamiento parietal regular difuso. Resto del estudio sin evidencia de otras alteraciones. (FIGURAS 1, 2 y 3)

  • Hemocultivos por 6 (Día 3, 4 y 5): Streptococo mitis, sensible a Ceftriaxona y Penicilina (CIM <0.06).

  • Ecocardiograma transtorácico (Día 5):Vegetación filiforme algo ecogénica de 13x4 mm, adherida a válvula aortica no pudiéndose identificar en cuál de las valvas asienta. FEY 65%. Flujo mitral: función diastólica no evaluable por superposición con jet de insuficiencia aortica sin insuficiencia valvular. Flujo aórtico: leve a moderada insuficiencia valvular que se dirige hacia valva anterior mitral superando el borde libre de las mismas sin flujo reverso holodiastólico en aorta  descendente. Resto de estudio sin evidencia de alteraciones.

  • Hemocultivos de control (Día 10): Negativos definitivos.

  • Fondo de ojo (Día 11): Sin hallazgos patológicos.

  • Ecocardiograma transesofágico (Día 12): se observa válvula aortica trivalvar con apertura conservada. Se visualizan dos vegetaciones en valva no coronariana una de mayor tamaño móvil, presenta un pedículo angosto de 15x4 mm, existe otra más pequeña de 8 mm de largo, ambas prolongan a tracto de salida del ventrículo izquierdo. Insuficiencia valvular leve a moderada, que se dirige hacia la valva anterior mitral. Sin signos de absceso del anillo valvular.

  • Urocultivo de control (Día 12):Negativo definitivo.

  • Radiografía de tórax (Día 12):Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos evidentes. Senos costo frénicos impresionan libres. (FIGURA 4).

  • Índices urinarios (Día 19):Na146 mEq/L (FeNa 3.2%), K 26 mEq/L, Ur  650 mg/dL, Cr 63 mg/dL.

  • Resonancia de columna dorsal, lumbar y sacra (Día 21): Columna dorsal sin alteraciones. Escoliosis. Presenta espondilodiscitis de L3-L4 con pequeña colección epidural y un probable y pequeño absceso con inflamación y flogosis en el psoas izquierdo. Engrosamiento parietal vesical.(FIGURAS 5, 6 y 7).

  • Ecografía de tobillo izquierdo (Día 26):Discreto aumento del espesor del tejido celular subcutáneo. Mínima cantidad de líquido articular antero medial.

  • Índices urinarios (Día 27):Na 115 mEq/L (FeNa 2.1%), K 22.9 mEq/L, Cl 111 mEq/L, Ur 729 mg/dL, Cr 74.1 mg/dL.

  • Hemocultivos por dos (Día 27): Negativos en curso.

  • Ecografía renovesicoprostática (Día 28):Riñón derecho situación, tamaño y morfología normal. Mide 126 mm longitud. Espesor cortico medular conservado. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Riñón izquierdo situación, tamaño y morfología normal. Mide 115 mm longitud. Espesor cortico medular conservado. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Vejiga escasa repleción. Contenido liquido homogéneo. Próstata antecedente de prostatectomia parcial. Mide 2.5x2.2x3.8 cm. Peso 11 gr. Esplenomegalia.

Evolución:

A su ingreso por presentar síndrome febril asociado a lumbalgia y por sospecha de infección urinaria, se toma muestra para urocultivo en el cual se aísla Enterobacter Cloacae productor de carbapenemasas, por lo que realiza tratamiento dirigido con Colistín durante 15 días, presentando como complicación falla renal aguda interpretada como renal secundaria a antibioticoterapia. Además, se aísla en hemocultivos Streptococo Mitis, por lo cual inicia tratamiento dirigido con Ceftriaxona actualmente día 23. Por sospecha de endocarditis, se realiza ecocardiograma transtorácico que evidencia vegetación en válvula aórtica, confirmándose posteriormente en ecocardiograma transesofágico el cual pone en evidencia dos vegetaciones, la mayor de 15 x 4 mm, descartándose alteración valvular estructura. Por otra parte, por persistir con lumbalgia, que cede parcialmente con opioides, se realiza RMI de columna la cual confirma espondilodiscitis; por dicho motivo es evaluado por el Servicio de Neurocirugía quien sugiere reposo absoluto y control imagenológico una vez finalizado el tratamiento antibiótico.  Hacia el día 21 de tratamiento antibiótico con Ceftriaxona, presenta nuevo síndrome febril asociado a edema, dolor e impotencia funcional de tobillo izquierdo (FIGURAS 8 y 9), se realiza ecografía de dicha articulación que pone en evidencia líquido intraarticular.

Pendiente:

  • Ecocardiograma transesofágico.


 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
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