Discusión del caso clínico. | Presentación |

Nuestro caso hace referencia a un paciente de 67 años sin antecedentes de jerarquía que presenta un cuadro de ataxia de inicio agudo, con dismetría y signo de Romberg, tras un traumatismo de baja energía por caída de altura menor, sin traumatismo de cráneo y que asociado presenta un síndrome febril de una semana de evolución, por lo cual discusión presenta dos problemas a abordar.

Objetivos.

• Describir el abordaje, conceptos generales y clasificación de ataxia.
• Evaluación de las probables causas de ataxia y síndrome febril en nuestro paciente.
• Consideraciones finales.

Ataxia, proviene del griego, a = sin y taxia = orden, anormalidades en la coordinación del movimiento. Por lo cual podemos decir que es un trastorno caracterizado por errores en la velocidad, rango, dirección, duración, tiempo y fuerza de la actividad motora.

En cuanto a su origen y clasificación, por ser de una cuantiosa magnitud solo vamos a referirnos a
las patologías más probables, siempre enfocándonos en nuestro paciente.
La podemos clasificar de la siguiente manera:

 Hereditarias/ no hereditarias
 Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica.
 Según las estructuras neurológicas implicadas: cerebelosa, vestibular y sensorial.

El cerebelo debe ser analizado desde el punto de vista filogenético y anátomofuncional, para así poder comprender la expresión clínica ante la afectación de sus distintas áreas. De este modo, nos encontramos con el paleocerebelo que funcionalmente se corresponde al lóbulo anterior y desde el punto de vista anatómico al espinocerebelo encargado de las funciones de movimiento axial y de extremidades así como del tono muscular. Por lo que sus alteraciones se verán reflejadas como ataxia y rigidez. El arquicerebelo, implica al lóbulo flóculonodular y al vestíbulocerebelo, en asociación a los movimientos oculares, la postura y el equilibrio, por lo que ante alguna afección a este nivel se podrá evidenciar nistgamus y ataxia. En cuanto al neocerebelo, se corresponde al lóbulo posterior y al cerebrocerebelo , relacionado a los movimientos voluntarios y expresándose su patología como disdiadococinesia, asinergia y dismetría

Los síndromes atáxicos se pueden agrupar según las estructuras afectada:

1) Cerebelosa:

 Vermis: ataxia de tipo estática, afectando la marcha y tronco. Ataxia de la
musculatura del tronco, disartria e hipotonía. Poca o nula afectación de la
movilidad de extremidades.

 Hemisferio cerebeloso: ataxia cinética, extremidades homolaterales. dismetría,
disdiacocinesia, disinergia. Ataxia de extremidades con escasa alteración del
equilibrio y tono muscular.

2) Vestibular:

 Periférico: lesión a nivel de laberinto y nervio vestibular. Vértigo agudo trastornos
autonómicos.
 Central: núcleos y vías vestibulares tronco cerebral.

3) Ataxia sensorial: lesión de los cordones posteriores de la medula. Romberg, marcha
tabética, disminución de reflejos tendinosos profundos.

Las ataxias por lesión del parénquima cerebeloso se manifiestan de distinta manera de acuerdo a que la lesión esté en los hemisferios o en el vermis. En el primer caso, tiene expresión homolateral (en miembros), lo que se puede determinar con las pruebas de coordinación (dismetría, adiadococinesia, temblor intencional, descomposición del movimiento). Cuando es vermiana, se afecta la coordinación axial (del tronco), alterándose la marcha y la postura. La disartria y el nistasgmus complementan a este síndrome, y su presencia descarta una causa cordonal del síndrome.

La ataxia sensitiva, empeora al suprimir estímulos visuales (signo de Romberg positivo), se asocia a trastornos sensitivos superficiales o profundos y a un aumento de la base de sustentación, así como a dismetría. Se caracteriza por el tipo de marcha taconeante (por la falta de propiocepción).

Comenzaremos a describir a continuación las patologías más probables del caso clínico.

 Ataxia postraumática.

La mayoría de las ataxias postraumáticas aparecen de forma precoz tras el traumatismo, formando parte del síndrome postcontusión, asociándose entonces a vómitos y somnolencia. Puede aparecer de forma diferida por desarrollo de hematoma intracraneal con presencia de signos de focalidad neurológica y clínica de hipertensión intracraneal. Tras un trauma cervical puede aparecer ataxia por disección de la arteria vertebral.

 Cardiovasculares.

El ataque cerebrovascular (ACV) es la tercer causa de muerte en nuestra población y se asocian a una elevada tasa de secuelas neurológicas invalidantes. La mayoría son de tipo isquémico (80 %) por causa trombótica (45 %) y embólica (20 %). En un menor porcentaje (20 %) son de tipo hemorrágico.

El infarto de cerebelo aislado, sin asociarse a isquemia de tronco cerebral, es muy poco frecuente (2% de los ACV isquémicos). El cuadro clínico es de instalación brusca. Se caracteriza por el predominio de la sintomatología vertiginosa pudiendo simular patología vestibular periférica, a la que se agregan vómitos, disartria, ataxia cerebelosa y nistagmus.

Es más frecuente la asociación con un infarto de tronco cerebral, principalmente por compromiso de la región retro-olivar del bulbo configurando el Síndrome de Wallemberg. Éste se caracteriza por la instalación, en forma brusca, de vértigos, cefalea y vómitos, constatándose al examen un síndrome vestibular central (nistagmus horizonto-rotatorio), síndrome arquicerebeloso (alteración del equilibrio); del lado homolateral a la lesión: síndrome neocerebeloso (dismetría, ataxia), anestesia, termoalgésica de la hemicara que respeta la sensibilidad táctil, síndrome de Claude Bernard Horner, parálisis palato-faringo- laríngea (disfagia, disartria, desviación de la úvula, etc); del lado contralateral a la lesión  disociación siringomiélica de la sensibilidad de los miembros con pérdida de la sensibilidad termoalgésica y conservación de táctil epicrítica y profunda, configurando un síndrome sensitivo alterno. Este diagnóstico queda totalmente alejado en nuestro paciente, por la clínica, la evolución y los hallazgos imagenológicos.

Tumores

Primarios o metastásicos, los síntomas son de instauración lenta y progresiva añadiendo síntomas derivados del incremento de la presión intracraneal como cefalea, vómitos, edema de papila o afectación de pares craneales. Puede aparecer una descompensación aguda al desarrollarse una hidrocefalia o un sangrado. Cuando están localizados en un hemisferio cerebeloso se manifiestan por síndrome neocerebeloso homolateral, mientras que los tumores vermianos producen alteraciones del equilibrio. Tumores primarios (hemangioblastoma, papiloma del plexo coroide, astrocitoma, meduloblastoma). Los tumores metastásicos más frecuentemente asociados son los de mama, pulmón y enfermedad de Hodking.

Síndromes paraneoplásico:

Los síndromes neurológicos paraneoplásicos son poco frecuentes, configurando un 1% de las complicaciones de los tumores. En el 75% de los casos es la primera manifestación del cáncer. En dicho caso se debe descartar, en primer término, la existencia de un tumor primario o de metástasis.  El mecanismo patogénico más aceptado es el autoinmune. Se reconocen diversos síndromes neurológicos paraneoplásicos, el más estudiado de todos es el Síndrome de Eaton- Lambert, que al igual que la Encefalomielitis-Neuropatía sensitiva y la Neuromiotonía, se asocian al
cáncer de pulmón variedad ´´Oatcell``.

La Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica se caracteriza por una atrofia de la corteza del cerebelo, en la cual la afectación de las células de Purkinje es el hecho inicial. Clínicamente se caracteriza por un inicio subagudo de ataxia bilateral progresiva, disartria y ocasionalmente vértigo y diplopía. La evolución de la enfermedad suele ser lentamente progresiva. Suele presentarse meses o años antes de la neoplasia. Asociada principalmente al cáncer de mama, ovario (asociados a anticuerpos anti-Yo y anti Ri), pulmón y linfoma de Hodgkin (asociado a la presencia de anticuerpos anti-Hu).

La imagen cerebral (RMI) puede ser normal en un gran número de pacientes. Los cambios de señal, particularmente en el vermis superior, se pueden encontrar en el inicio de los síntomas. La atrofia cerebelosa se desarrolla con frecuencia en estadios tardíos. El líquido cefalorraquídeo (LCR) suele mostrar una leve pleocitosis o altos niveles de proteínas. Por todo lo expresado previamente, dichas etiologías quedan alejadas como posibles causas del cuadro clínico de nuestro paciente.

Si bien recientemente hemos descripto causas de ataxia de diversos orígenes no infecciosos, a continuación expondré diversas patologías que además del cuadro neurológico pueden asociarse a un síndrome febril, por lo cual deben ser sospechadas. Recordando que hasta el momento por la clínica y los estudios de imágenes realizados el principal foco de la fiebre de nuestro paciente es respiratorio, interpretándose como una neumonía adquirida de la comunidad, por lo que no me detendré a realizar una revisión de su clasificación ya que no es el objetivo central de la discusión.

Infecciosas

Las causas infecciosas más frecuentes de cerebelitis son las virales, pudiendo también ser priónicas, bacterianas así como parasitarias y micóticas. Generalmente se dan en pacientes inmunosuprimidos. La infección del cerebelo por virus neurotropos habitualmente forma parte de un cuadro de encefalomielitis difusa. No obstante ello, en situaciones poco frecuentes, al menos de inicio, el compromiso cerebeloso puede ser predominante. En ocasiones, puede observarse una cerebelitis sucediendo a infecciones locorregionales (otitis, faringo-amigdalitis, varicela zoster, etc.)
y cuyo mecanismo patogénico podría ser por daño directo del virus, o a través de un proceso inmunoalérgico desencadenado por éste, con períodos de latencia variables.Considero alejado este diagnóstico por la forma evolutiva del cuadro, la clínica y por no presentar un LCR compatible.

 Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda

Se genera en la mayoría de las ocasiones por una desmielinización cerebelosa postinfecciosa. Una pequeña parte se produce por ataque directo del germen sobre el cerebelo. Afecta generalmente a preescolares. En un 70% de los pacientes se identifica entre 5 y 21 días antes del desarrollo de la misma un proceso infeccioso. La mayor parte de las ocasiones es una infección viral. El inicio es brusco, con una alteración en la marcha que va desde ampliación de la base de sustentación hasta incapacidad marcada para la misma. Se puede acompañar de dismetría, temblor intencional, hipotonía y nistagmus. La sintomatología en su expresión máxima se completa en las primeras horas. Es característico que no haya signos de hipertensión intracraneal, afectación del estado mental, convulsiones y otros datos de enfermedad sistémica como puede ser la fiebre. La mejoría se produce en pocos días. La recuperación completa con normalización de la marcha puede demorarse entre 3 semanas y 6 meses. Respecto al caso se presenta concomitantemente con un proceso infeccioso a nivel respiratorio de probable etiología bacteriano, siendo este un diagnostico probable.

 Encefalomielitis infecciosa aguda.

La encefalomielitis aguda diseminada (EAD) corresponde a un trastorno desmielinizante agudo que afecta al sistema nervioso central (SNC) se caracteriza por síntomas y signos neurológicos difusos asociados a lesiones multifocales de desmielinización en las neuroimágenes. Esta afección puede manifestarse de manera espontánea o secundaria a infecciones virales, bacterianas o a vacunación.  La patogenia de la EAD no está completamente aclarada, sugiriéndose un mecanismo inflamatorio autoinmune. Se presenta principalmente en niños y adultos jóvenes con manifestaciones clínicas inespecíficas que incluyen alteración del nivel de conciencia, ataxia, déficit motor focal, cefalea, afasia, convulsiones, alteración del control de esfínteres, neuritis óptica o afectación de otros pares craneales, que traducen la afectación multifocal del SN.  El estudio del LCR puede ser normal hasta en un tercio de los casos. En los otros casos puede observarse pleocitosis moderada con predominio de linfocitos y aumento del contenido de proteínas. La RMI cerebral y de medula espinal es el estudio por imágenes de elección en el diagnóstico de la EAD ya que detecta las lesiones desmielinizantes. Por presentar RMI y un líquido cefalorraquídeo normal, esta patología queda descartada.

Una vez ya mencionadas las causas infecciosas debemos hacer mención a las etiologías por déficit
vitamínico y la secundaria al etilismo

Degeneración cerebelosa

La misma se produce por degeneración de las células de Purkinje en la corteza cerebelosa. Las áreas de la línea media, principalmente anterior y superior del vermis son las más afectadas. Suele producirse luego de 10 años del consumo de alcohol. En relación a su patogenia, se sabe que intervienen por un lado la deficiencia nutricional (déficit vitamínico) y por otro la neurotoxicidad. Se
ha observado hasta en el 50 % de los etilistas crónicos.

 Déficit vitamínico

La vitamina B12 (cobalamina) es necesaria para el desarrollo y la mielinización inicial del SNC así como para el mantenimiento de su función normal. El déficit de vitamina B12 se presenta en la gastritis autoinmune (anemia perniciosa), en los síndromes de malabsorción intestinal, en el déficit dietario y gastrectomía parcial entre otros. En la deficiencia de vitamina B12 se produce la desmielinización de los haces laterales cervical y tóraco-dorsal de la médula espinal y ocasionalmente la de los nervios craneanos y periféricos y de la sustancia blanca cerebral. Dentro de las manifestaciones neurológicas encontramos: CEREBRALES: alteración del estado mental, deterioro cognitivo, depresión/manía/paranoia; en PARES CRANEALES: atrofia del nervio óptico, anosmia, glositis; CORDONALES MEDULARES: mielopatía, parestesias, pérdida de la propiocepción (ataxia, espasticidad e hiperreflexia, signo de Romberg positivo); AUTONÓMICAS (hipotensión ortostática, incontinencia urinaria, impotencia sexual) y NEUROPATÍA PERIFÉRICA (hiporreflexia, perdida de la sensibilidad cutánea, parestesias). En la RMI, a nivel medular puede presentar hiperintensidad en secuencia T2 con patrón de forma de V invertida en región cervical y torácica. El dosaje de vitamina B12 (valor normal 200-900 pg/ml) puede presentar falsos positivos y negativos. Se puede realizar de forma más específica la medición del ácido metilmalónico y homocisteína en quienes no hayan recibido tratamiento.

 Déficit de tiamina (Encefalopatía de Wernike)

Es una patología neuropsiquiátrica aguda o subaguda debida al déficit de tiaminao, vitamina B1.
La encefalopatía de Wernicke en el paciente alcohólico se caracterizada por confusión mental, oftalmoplejía y ataxia de la marcha. La enfermedad de Wernicke (EW) se ha descrito también en enfermedades como la anorexia nerviosa, la diálisis peritoneal, neoplasias diseminadas, la hiperemesis gravídica o en pacientes intervenidos de cirugía gastrointestinal.
En cualquier caso, la EW continúa presentándose principalmente en pacientes con consumo excesivo de alcohol.
El diagnóstico de la EW es eminentemente clínico, basado en la tríada clásica de ataxia, alteraciones oculares y cuadro confusional. La ataxia afecta predominantemente a la marcha y a la estabilidad; y es probable que se deba a una combinación de polineuropatía, afectación cerebelosa y disfunción vestibular. Las alteraciones oculares consisten principalmente en nistagmus, paresia del IV par craneal y paresia de la mirada conjugada. Suelen presentarse más a menudo combinadas que aisladas. En cuanto al cuadro confusional o encefalopático, suele destacar una profunda desorientación, con marcada indiferencia e inatención.
Estos síntomas se pueden presentar de forma más o menos simultánea, y es característico que la
ataxia pueda preceder al resto de los síntomas en pocos días o semanas.

No hay pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico de la EW. La RMI es la prueba complementaria más útil para confirmar el diagnóstico de EW, con una sensibilidad del 53% y una especificidad del 93%, presentando como característica lesiones periventriculares y diencefálicas en su fase aguda, sobre todo afectando a áreas simétricas, con incremento de la señal en secuencia T2 y descenso en secuencia T1. Estas alteraciones en T2 pueden desaparecer en las primeras 48 horas tras la administración de tiamina. La atrofia de los tubérculos mamilares es una anomalía bastante específica en pacientes con lesiones crónicas de EW, y puede comenzar a detectarse dentro de la primera semana del inicio de la enfermedad. El tratamiento es la administración de 200 mg de tiamina (diluida en 100 ml de suero fisiológico), tres veces al día. Por el cuadro clínico de nuestro paciente considero este un diagnostico poco probable.

En relación al hipotiroidismo , la tiroiditis autoinmunitaria atrófica más allá del cuadro polimorfo a nivel general, puede presentarse con manifestaciones neurológicas como bradipsiquia, lentitud para el habla, ataxia cerebelosa , ceguera nocturna, sordera, neuropatías periféricas por atrapamiento (síndrome del túnel carpiano), disminución de los reflejos osteotendinosos y síndrome pseudomiotónico. Tras obtener un perfil tiroideo normal, sin otros síntomas sugestivos de hipotiroidismo este diagnóstico queda descartado inicialmente.

Respecto a los anticuerpos (Ac) antitiroideo positivos en el caso de nuestro paciente voy a intentar
contextualizar la presencia de los mismo aun en ausencia de enfermedad tiroidea evidente.

La determinación de anticuerpos antitiroideos es parte importante de la evaluación del paciente con enfermedad tiroidea y su presencia se asocia con la reacción inflamatoria de la tiroides. La mayor utilidad de medir anticuerpos anti-peroxidasa (TPO-Ab) es el diagnóstico de enfermedad autoinmune de la tiroides, concretamente tiroiditis de Hashimoto. Existe una clara asociación entre la presencia de títulos elevados de TPO-Ab y anticuerpos antitiroglobulina-Ab (Tg-Ab) en sangre con la destrucción tisular de la tiroides que se origina durante la reacción inflamatoria autoinmune.
Tanto TPO-Ab como Tg-Ab pueden encontrarse en determinaciones analíticas de personas con actividad tiroidea normal. No obstante, tal como se ha indicado, su presencia se correlaciona con el grado de infiltración linfocítica intratiroidea la cual puede (o no) progresar y afectar a la función de la misma. El National Health and Nutritional Examination Survey (NAHANES) III reveló que Tg-Ab y TPO-Ab se encontraban en el 10% y 12% de la población respectivamente. El estudio NAHANES III también reveló que el 3% de individuos sin factores de riesgo de enfermedades tiroides tienen Tg-Ab detectables como única alteración. Tg-Ab constituyen un valor objetivo y mensurable del proceso autoinmune que está teniendo lugar en el paciente. Por ello, Tg-Ab deben determinarse cuando se sospecha una enfermedad autoinmune tiroidea (EAT) o cuando se dan situaciones que predisponen o pueden precipitar una EAT oculta desconocida, como en el caso del embarazo. De este modo, el hallazgo de valores alterados de TSH constituye la principal razón para solicitar un análisis de Tg-Ab. La mayor utilidad clínica de Tg-Ab es validar la concentración plasmática de Tg
en el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides.

Los pacientes eutiroideos seropositivos se deben seguir mediante la determinación periódica de pruebas de función tiroidea. La periodicidad de estas pruebas estará determinada por el contexto clínico. En ocasiones puede ser adecuado realizar ecografías seriadas con objeto de evaluar el grado de tiroiditis. Por lo cual el rol de los anticuerpos positivos nos indicaría la latencia de algún proceso autoinmunitario, el cual requerirá de controles en un futuro.

Para concluir, habiendo analizado diferentes entidades sistémicas y otras puramente neurológicas que pueden generar trastornos en la marcha, considero que probablemente tenga más de un factor que justifique su cuadro, principalmente el antecedente de consumo de alcohol y el déficit vitamínico. Debemos tener en cuenta que el valor de vitamina B12 dentro del rango de la normalidad no descarta esta última entidad. Respecto del síndrome febril que fue interpretado como secundario a una neumonía adquirida de la comunidad, por lo que realizo tratamiento antibiótico no pudiendo descartar que el síndrome cerebeloso haya sido de origen postinfeccioso infiriendo la simultaneidad de ambos cuadros. Tras la mejoría sintomática del paciente creo conveniente esperar los resultados de los estudios pendientes y reevaluación clínica en un tiempo prudente.

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Imágenes del caso