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Presentación del caso clínico:

Paciente mujer de 36 años con síndrome nefrótico, diabetes, lesiones en piel y nódulos mamarios y tiroideo. a cargo de

Dra. Ahumada Natalia

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Octubre de 2017 a cargo de

Dra. Antonela Kippes.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 36 años comienza con cuadro de 45 días de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores por lo que consulta a medico de su localidad quien indica tratamiento con diuréticos. Por hallazgos analíticos de proteinuria e hipercolesterolemia  es derivada a nuestra institución para estudio de síndrome nefrótico.

Al interrogatorio dirigido refiere nicturia y lesiones hiperpigmentarias en piel de 3 meses de evolución. Niega fiebre, consumo de fármacos, disminución de ritmo diurético, hematuria, polaquiuria, síntomas respiratorios, gastrointestinales, neurológicos y otros síntomas genitourinarios.

Antecedentes personales:

  • Diabetes tipo II diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con metformina 1 g/día vía oral y glimepiride 4 mg/día vía oral.

  • Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años en tratamiento con levotiroxina 50 mcg/día vía oral.

  • Nódulo tiroideo diagnosticado hace 2 años, sin controles posteriores (se desconocen más datos).

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 meses, en tratamiento con losartán 50 mg/día vía oral.

  • Hipoacusia diagnosticada a los 4 años, sin más datos.

  • Fecha de última menstruación: 15/09/17.

  • Gestas 1 cesáreas 1.

  • Eclampsia en el año 2000.

  • Niega hábitos tóxicos.

  • Niega alergias.

Antecedentes familiares:

- Padre: hipertensión arterial, vivo.

- Madre: sana, viva.

- Hermanos: 6; sanos.

- Hijos: 1: hidrocefalia.


Estudios previos:

  • Ecografía de tiroides (02/02/15): Tiroides de situación habitual, parénquima heterogéneo difuso. El lóbulo derecho se observa aumentado de tamaño, de bordes irregulares, mide 40 x 33 x 30 mm de diámetro. El lóbulo izquierdo mide 32 x 14 x 17.4 mm de diámetro. Cadena yugulo-carotidea libre.

  • Ecografía de tiroides (11/08/17): Glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas del lóbulo derecho que presenta múltiples formaciones nodulares sólidas y algunas quísticas, confluentes, sin lograr individualizarlos en forma neta. Conforman en su conjunto una masa que mide 56 x 25 x 44 mm, con un volumen de 32 ml. Se extiende parcialmente hacia el istmo. El lóbulo izquierdo presenta tamaño, morfología y situación habitual. Parénquima homogéneo, sin lesiones nodulares evidentes a dicho nivel. Mide 15 x 18 x 45 mm de diámetro con un volumen de 5.9 ml.Reparos vasculares conservados. No se observan adenomegalias yugulocarotideas al momento del estudio.

  • Ecografía renovesical (11/08/17): Riñón derecho: ubicación y morfología conservadas, tamaño conservado, dimensiones 110 x 66 x 62 mm de diámetros, se observa leve dilatación pielocalicial, mínima cantidad de líquido peri renal. Riñón izquierdo: ubicación y morfología conservadas, tamaño conservado, dimensiones 114 x 57 x 50 mm de diámetros, se observa leve dilatación pielocalicial. Vejiga: morfología conservada, de paredes engrosadas, irregulares, de aspecto finamente trabeculado, contenido homogéneo, volumen pre-miccional: 550 ml, residuo post-miccional: 267 ml. Fondo de saco libre.

Audiometría tonal (11/08/17): Hipoacusia neurosensorial bilateral de ambos oídos. Oído izquierdo: hipoacusia neurosensorial profunda.

Laboratorios:

LABORATORIO

13/09/17

15/09/17

19/09/17

Hemoglobina (g/dl)

9.1

9.3

-

Hematocrito (%)

30.8

32.2

-

Leucocitos (cél/mm3)

10200

10900

-

Plaquetas (cél/mm3)

325000

426000

-

Glicemia (mg/dl)

301

-

-

Uremia (mg/dl)

45

28

52

Creatininemia (mg/dl)

0.70

0.75

0.91

Índice de filtración glomerular (ml/min)

100.63

92.93

-

Natremia (mEq/l)

137

136

-

Potasemia (mEq/l)

4.1

4.2

-

Fosforo (mEq/l)

4

-

-

Albumina (g %)

-

3.3

-

Colesterol total (mg/dl)

282

288

-

Colesterol HDL (mg%)

-

51

-

Trigliceridos (mg%)

160

140

-

Eritrosedimentacion (mm/hs)

110

-

-

TSH (uUI/ml)

5.57

-

-

T4 (ng/dl)

0.81

-

-

Hemoglobina Glicosilada (%)

15.3

-

-

  • Orina completa (15/09/17): color ámbar, aspecto límpido, PH 8, densidad 1010, proteínas +++, glucosa +++, cuerpos cetónicos negativos, pigmentos biliares negativos, urobilinógeno negativo, hemoglobina negativa, leucocitos +, células epiteliales +, piocitos negativos, hematíes negativos, mucus negativo, cristales negativos, cilindros negativos.

  • Orina de 24 horas (19/09/17): diuresis 3000 ml/24hs, creatinina en orina 0.63 g/24 hs, clearance 48 ml/min.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enferma.

Signos vitales: PA: 150/100 mmHg. FC: 81 lpm. FR: 16 rpm. T: 35. 6º C. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21), glicemia capilar 215 mg/dl.

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado. Cuello asimétrico, tumoración en hueco supraesternal con extensión hacia espacio laterocervical derecho, de consistencia duro pétrea, de 5 cm por 4 cm, que moviliza con la deglución (imagen 1), sin adenopatías. Ingurgitación yugular de 4/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Mamas: se palpa entre cuadrante supero e inferointerno de mama derecha nodulo de 1 cm de diámetro de consistencia duro elástica; y en cuadrante inferoexterno de mama izquierda otro nódulo de 1 cm de diámetro de consistencia duro elástica de mayor consistencia que el contralateral. sin depresiones ni secreciones por pezón. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, soplo sistólico polifocal con predomínio en foco aórtico, intensidad 4/6. Sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada.  Murmullo vesicular conservado, con sibilancias aisladas inspiratorias.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin hetapoesplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura y sensibilidad conservados. Se evidencian lesiones puntiformes hiperpigmentarias en ambos antebrazos (imagen 2 Y 3) y placa hiperpigmentaria en región glútea que se extiende a tercio superior de ambos muslos (imagen 4). Edema, Godet tres cruces, bilateral. No se palpan los pulsos pedios ni tibiales posteriores por edema. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos. Onicomicosis de todos los dedos de miembros inferiores.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Hipoacusia bilateral. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo. Babinski negativo bilateral.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 1

Hemoglobina (g/dl)

8.9

Hematocrito (%)

31.2

Volumen cospuscular medio (fl)

73

Hemoglobina corpuscular media (pg)

21

Conc. de hemog. corpuscular media (g/dl)

28.5

Leucocitos (cél/mm3)

8610

Plaquetas (cél/mm3)

465000

Glicemia (mg/dl)

97

Uremia (mg/dl)

35

Creatininemia (mg/dl)

0.66

Proteinas totales (g/dl)

6.74

Albuminemia (g/dl)

2.74

Bilirrubina total (mg/dl)

0.12

GOT (UI/l)

13

GPT (UI/l)

13

Fosfatasa alcalina (UI/l)

86

Gama Glutamil Transpeptidasa (UI/l)

8

Colinesterasa (Ul/l)

9435

Amilasa (UI/l)

48

Natremia (mEq/l)

143

Potasemia (mEq/l)

3.75

Cloremia (mEq/l)

104

Calcio (mEq/l)

8.9

Fosforo (mEq/l)

3.3

Magnesio (mEq/l)

1.84

pH

7.38

PCO2 (mmHg)

55

PO2 (mmHg)

18

EB mmol/l

6.4

HCO3 mmol/l

32.1

SAT %

30.4

  • Radiografía de tórax (día 0): Centrada, inspirada y penetrada de forma adecuada. Índice cardiotorácico aumentado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Ángulos costofrénicos libres. (FIGURA 5)

  • Orina completa (día 0): Amarillo claro, opalescente, PH 8, densidad 1007, proteínas 1.45 g/l, glucosa 0.46 g/l, cuerpos cetónicos no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilina normal, hemoglobina no detectable, hematíes no se observan, leucocitos 4-5, células epiteliales 5-6, piocitos no se observan, cilindros hialinos no se observan, triple fosfato ++. Proteinuria 1.45 g/l, urea urinaria 497.8 mg/dl, creatininuria 23.99 mg/dl, sodio urinario 58 mEq/l, potasio urinario 14.58 mEq/l, cloro en orina 44.80 mEq/l. índice proteína/creatinina en orina 6044.19 mg/gcreat.

  • Electrocardiograma (día 0): Ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca 100 lpm, PR: 0.16 seg. QRS: 0.12 seg. QT 0.38 seg. AQRS: +10°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • Perfil lipídico (día 1): Colesterol total 239 mg/dl, Colesterol HDL 51 mg/dl, Colesterol LDL 181 mg/dl, Triglicéridos 142 mg/dl.

  • Perfil de hierro (día 1): Hierro sérico 19 ug/dl, Transferrina 261.7 ug/dl, % saturación de transferrina 7.3 %, Ferritina 10 ng/ml.

  • Laboratorio inmunológico (día 1): C3 116 mg/dl, C4 20 mg/dl

  • Perfil tiroideo (día 1): TSH 2.82 uUI/ml, T4 1.03 ng/dl.

  • Anticuerpos anti tiroideos (día 2): Anticuerpo antiperoxidasa 16.7 UI/ml. Anticuerpo antitiroglobulina 161.4 UI/ml.

  • Hemoglobina glicosilada (día 2): 12.3%.

  • KIg A (día 2): 321 mg/dl.

  • Ecocardiograma (día 2): Aurícula izquierda 37 mm, Fracción de eyección de ventrículo izquierdo 69%. Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales severamente aumentados con hiperrefringencia parietal. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Diámetro de aurícula izquierda y raíz de aorta normales. Válvula aortica tricúspide con leve fibrosis sobre todo en valva no coronaria. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio con leve derrame difuso.

  • Ecografía tiroidea con doppler (día 2): Glándula tiroides de ubicación habitual, aumentada de tamaño a expensas del lóbulo derecho que mide 7 cm longitud x 3.3 cm anteroposterior x 3 cm transversal. En tercio medio y superior se observa un nódulo mixto predominantemente solido con componente quístico periférico caudal. La región solida mide 55 x 47 x 23 mm y muestra vascularización periférica al doppler. En polo inferior se observa un nódulo mixto predominantemente quístico de paredes gruesas que mide 32 x 24 mm, sin señal de flujo vascular al doppler. El lóbulo izquierdo mide 4.6 cm longitud x 1.8 cm anteroposterior x 1.7 cm transversal. Istmo sin lesiones. Reparos vasculares conservados. No se visualizan adenomegalias laterocervicales.

  • Orina de 24 horas (día 3): Proteinuria 3.75 gr/24hs, creatininuria 894 mg/24hs, urea en orina 18 gr/24hs, sodio urinario 224 mEq/24hs, potasio urinario 42.12 mEq/24hs, diuresis 2840, clearence de creatinina 70 ml/min.

  • Fondo de ojo (día 3): ambos ojos: papilas de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria. Retina aplicada. Hemorragias y exudados en cuatros cuadrantes, tortuosidad vascular, cruces arteriovenosos

  • Ecografía renal bilateral (día 3): Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, aumentado de ecogenicidad, diámetro longitudinal 114 mm. Espesor cortico medular 16 mm. Dilatación pielocalicial con diámetro anteroposterior de pelvis de 25 mm.  No se observan imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, aumentado de ecogenicidad, diámetro longitudinal 106 mm. Espesor cortico medular 18 mm. Dilatación pielocalicial con diámetro anteroposterior de pelvis de 20 mm. No se observan imágenes de urolitiasis.

Evolución: En conjunto con el servicio de nefrología se decide instaurar tratamiento con diuréticos. Se suspende metformina y se inicia insulinoterapia. Por presencia de anemia microcitica e hipocromica se instaura tratamiento con sulfato ferroso y ácido fólico.

Por presentar dilatación pielocalicial bilateral evidenciada en ecografía renovesical, se solicita tomografía urológica con contraste.

Como parte del estudio se solicitó ecocardiograma que muestra espesores parietales severamente aumentados con hiperrefringencia, por lo que se decidió solicitar cardiorresonancia.

Se solicito interconsulta con el servicio de cirugía general para evaluación de nódulo tiroideo, realizándose punción aspirativa de glándula tiroides. (pendiente resultado de biopsia).

Se solicitó evaluación por el servicio de dermatología por las lesiones cutáneas en miembros superiores e inferiores (pendiente).

La paciente evoluciona con leve tendencia a la hipertensión (150/90 mmhg), con ritmo diurético conservado (100ml/hora), función renal normal y franca mejoría de los edemas en miembro inferiores.

Estudios complementarios pendientes:

  • Tomografía urológica.

  • Ecografía mamaria.

  • Tomografía de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis.

  • Cardiorresonancia.

  • Laboratorio inmunológico.

  • Proteinograma por electroforesis.

  • Biopsia tiroides.

  • Evaluación por dermatología.

  • Evaluación por ginecología.




 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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