Discusión  del caso clínico.  | Presentación |

En el seminario del día de la fecha vamos a discutir el caso de un paciente masculino de 85 años de edad que es enviado desde un centro de salud para estudio por presentar un cuadro de pérdida de peso con apetito conservado de 6 meses de evolución asociado a anemia de características microcítica e hipocrómica y que agrega en el último período dolor abdominal.
Los objetivos centrales de la discusión serán:

 Describir conceptos, etiologías, diagnósticos diferenciales y abordaje de pérdida de peso involuntaria relacionadas con nuestro paciente.
 Rol general y significancia contextual de los marcadores tumorales en el caso discutido.
 Metodologías diagnósticas a evaluar.
 Consideraciones finales.

Para enmarcar el cuadro clínico nos encontramos frente a un paciente que presenta como antecedentes hipertensión arterial, anemia de características ferropénica, insuficiencia renal crónica en estadio I-II y cirugía abdominal sin mayores datos que presenta un cuadro de pérdida de peso con apetito conservado agregando dolor abdominal de tipo cólico e intensidad moderada y que en la evaluación complementaria inicial presenta marcadores tumorales elevados, alto riesgo cardiovascular para la realización de estudios endoscópicos e indicios de aislamiento social, por lo cual, el punto de partida de esta discusión será la pérdida de peso como dato guía.

Pérdida de peso
La podemos definir como la reducción de más del 5% del peso corporal en 6 meses o mayor del 10% del peso basal en 1 año.

La edad fisiológica produce modificaciones importantes en las personas de edad avanzada, estas modificaciones incluyen la reducción en la masa corporal magra, la masa ósea y la tasa de metabolismo basal, la disminución del sentido del gusto y del olfato, y los signos de alteración gástrica causante de saciedad precoz. Sin embargo, los estudios de observación de adultos mayores sanos han mostrado que esta pérdida de peso relacionada con el envejecimiento normal es de 0,1-0,2 kg/año, y los pacientes más ancianos mantienen el peso durante un período de tiempo razonablemente largo, de 5 -10 años, por lo cual la pérdida de peso importante no debe ser desestimada por los cambios relacionados con la edad natural y deben ser investigados.
La mortalidad a los 1 - 2,5 años de mantener una pérdida de peso clínicamente importante va del 9% al 38%, estando particularmente en riesgo los ancianos debilitados, los ancianos con bajo peso corporal basal y los pacientes de edad avanzada recientemente admitidos en el hospital.
La pérdida de peso importante ha demostrado estar asociada con un aumento del riesgo dentro del hospital y de complicaciones relacionadas con la enfermedad, mayor discapacidad y dependencia, tasas elevadas de internación en residencias geriátricas o casas de reposo, y peor calidad de vida. La pérdida de peso en personas de edad avanzada aumenta significativamente la tasa de pérdida de masa ósea de la cadera y el riesgo de fractura de cadera.

En cuanto a la etiología, la pérdida involuntaria de peso en adultos más jóvenes suele tener una causa médica pudiéndose realizar una división inicial en cuanto a si el apetito se encuentra conservado por lo que nos orientaría en la búsqueda inicial:

 Apetito conservado: diabetes, hipertiroidismo, malabsorción, aumento de la actividad física, Feocromocitoma.
 Apetito disminuido: ansiedad – depresión, modificación en la dieta, alteraciones orales, drogas, neoplasias, malabsorción y enfermedades crónicas.

En los pacientes mayores las causas son más diversas, con factores psiquiátricos y socioeconómicos que juegan un papel importante.

En diversos estudios, las neoplasias, las enfermedades gastrointestinales no malignas y los problemas psiquiátricos (en particular, la demencia y la depresión) fueron constantes entre las causas más comunes de pérdida involuntaria de peso.

 Causas orgánicas no malignas
Malabsorción, enfermedad de Crohn, úlcera péptica, VIH, hipertiroidismo, diabetes, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca en estadios avanzados, son algunas de la vasta lista.

 Psicosociales
La demencia y la depresión, son la causa principal de pérdida de peso inexplicable en el 10-20% de los pacientes de edad avanzada. Esta cifra se eleva al 58% en los residentes en hogares de ancianos.

Debido al deterioro cognitivo que frecuentemente sufren algunos pacientes presentan estados de agitación o tendencia a "vagabundear" y pueden gastar una energía considerable. Otros pueden olvidar que tienen que comer o tener sospechosas ideas paranoicas sobre los alimentos. Las
prevalencias más elevadas han sido reportadas en ancianos institucionalizados.

 Factores socioeconómicos
En las personas mayores, la pobreza o el aislamiento social pueden contribuir a la pérdida de peso, debido a una alimentación inadecuada y malnutrición. El deterioro físico o cognitivo puede evitar que las personas mayores hagan las compras por sí mismos, con la consiguiente reducción de la disponibilidad de los alimentos preferidos. La incapacidad para cocinar o alimentarse por sí mismos puede contribuir a una ingesta insuficiente de alimentos, ya que dependen de sus familiares o cuidadores, quienes no en todos los casos los asisten en forma reglada.

 Causas desconocidas
Esto puede deberse a que los pacientes de edad avanzada suelen tener múltiples comorbilidades en lugar de una enfermedad grave, están bajo el efecto de varios medicamentos y pueden tener problemas psicológicos o sociales. Cada factor individual podría no ser suficiente para causar una pérdida de peso importante, pero el efecto acumulativo de todos los factores podría dar lugar a una pérdida de peso clínicamente importante.

Una vez dada la introducción y habiendo mencionado las causas de pérdida de peso pasaremos ahora a la metodología inicial de estudio, que incluye desde una anamnesis completa hasta las pruebas de imágenes.

Anamnesis: Se debe recoger la duración, existencia previa de fluctuaciones en el peso, preguntar por la posibilidad de que la pérdida de peso sea voluntaria. Valorar si la ingesta dietética es adecuada y la actividad física habitual. Siempre se debe preguntar por síntomas asociados, sobre todo si el apetito está conservado. La anamnesis por aparatos puede añadir síntomas orientativos.
En las personas mayores se debe realizar un cribado para el deterioro cognitivo y la depresión.
Hay que tener presentes los antecedentes médicos y la medicación de uso crónico, los hábitos tóxicos sobre consumo de tabaco, alcohol u otras drogas, la conducta sexual de riesgo, los viajes a países subdesarrollados y los aspectos psicosociales. Sobre las circunstancias sociales del paciente, es importante saber: ¿Con quién vive? ¿Quién compra y prepara la comida? ¿Hay alguna ayuda domiciliaria o la ayuda de miembros de la familia?

Exploración física: Se debe realizar un examen físico detallado por aparatos. En varios estudios se encontró, en más del 50% de casos, hallazgos en la exploración física cuando subyacía como causa una neoplasia o enfermedad orgánica grave.

Estudios complementarios: los estudios básicos para todos los pacientes deben incluir el análisis completo de sangre (hemograma completo, urea y electrolitos, pruebas de función hepática y tiroidea, proteína C reactiva, glucemia, lactato deshidrogenasa), radiografía de tórax, análisis de orina, y sangre oculta en materia fecal.

Los marcadores tumorales no son pruebas diagnósticas útiles y no deben utilizarse como parte de la evaluación inicial. Los hallazgos anormales en la evaluación inicial deben ser utilizados para guiar las futuras investigaciones sobre la etiología de la pérdida de peso.

Actualmente no hay evidencia de que la tomografía computarizada (TC) a ciegas como estudio de detección sea de gran ayuda en la investigación de estos pacientes. Las desventajas de la TC a ciegas son los costos elevados (con bajo rendimiento) y la probabilidad de encontrar "incidentalomas." Varios estudios han utilizado la ecografía abdominal como parte de su
evaluación inicial, aunque no han hecho estudios validos sobre su utilidad en este papel.

Los trastornos gastrointestinales (malignos y no malignos) representan aproximadamente un tercio de todas las causas de pérdida inexplicable de peso en los estudios de adultos de todas las edades, por lo que algunos autores defienden el uso de la endoscopia digestiva alta como estudio de primera línea. Sin embargo, como la endoscopia es un procedimiento invasivo no sin riesgo (en particular para los pacientes de edad avanzada), los autores consideran que debe reservarse para los pacientes en los que está indicada, tanto por su historia, el examen físico como por los estudios básicos (por ej., historia de hemorragia gastrointestinal o presencia de anemia ferropénica).

Una vez realizada una introducción general, vamos a contextualizar el caso de nuestro paciente, donde la pérdida de peso se acompaña de múltiples factores como signos de aislamiento social, polimedicación, alteraciones orales, dolor abdominal asociado a anemia ferropénica y aumento de marcadores tumorales, enfatizando a mi criterio los de mayor jerarquía.

Aislamiento social

El aislamiento social se define como "un estado en el que el individuo carece de un sentido de pertenencia social, carece de compromiso con los demás, tiene un número mínimo de contactos sociales y es deficiente en las relaciones satisfactorias y de calidad”.

Factores de riesgo para aislamiento social
Falta de personas significativas de soporte (familiares, amigos, grupo), recursos personales inadecuados (alimentación, vivienda, higiene), diferencias culturales, afectación del estado mental, deficiencias sensoriales (visuales, auditivas), incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias, deterioro de la movilidad y enfermedades psiquiátricas.
Se caracteriza por:

• ausencia de personas de soporte
• proyección de hostilidad en la voz y la conducta del paciente
• retraimiento, mutismo
• déficit de autocuidados: baño/higiene, vestido/acicalamiento, alimentación
• déficit de recursos sensoriales
• disminución de funciones superiores

Implicancia clínica:

• mayor morbimortalidad

• aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (sedentarismo, tabaquismo, de
consumo excesivo de alcohol y de alimentación inadecuada.)
• alteración en la cantidad y la calidad del sueño, con mayor fatiga durante el día
• riesgo de deterioro cognitivo

La literatura sugiere que el aislamiento social no es simplemente una condición que conduce a comorbilidades de salud, sino que es parte de una cascada de factores psicosociales complejos que interactúan para causar resultados de salud negativos en adultos mayores, por lo cual el aislamiento social debe ser uno de los factores más importante de pérdida de peso a considerar en el caso del paciente, siendo necesario ampliar los esfuerzos para su detección precoz y realización de intervenciones para su tratamiento.

En cuanto a la presencia de marcadores tumorales aumentados entendiendo estos como la potencial presencia de un cáncer oculto como factor de pérdida de peso, debemos analizar varios puntos en cuestión.

Los marcadores tumorales los podemos definir como una molécula, una sustancia o un proceso que se altera cualitativa o cuantitativamente como resultado de una condición precancerosa o un cáncer, detectable mediante una prueba de laboratorio en sangre, en líquidos orgánicos o en tejidos.

El marcador tumoral ideal debería reunir los siguientes requisitos: debe ser sensible, especifico, detectar el cáncer oculto, debiéndose ser además valido, reproducible y seguro por lo que en la actualidad no existe un marcador tumoral ideal.

Las recomendaciones para su uso son tamizaje, apoyo diagnóstico, pronóstico y seguimiento.
Antes de solicitarlos debemos tener en cuenta cual será la utilidad clínica del marcador. La utilidad clínica significa que el conocimiento del marcador tumoral debe contribuir a una decisión en la práctica clínica que dé como resultado un resultado clínico más favorable para el paciente.
Dichos resultados podrían incluir:

• supervivencia global mejorada o supervivencia libre de enfermedad
• mejoría en la calidad de vida
• evitar un tratamiento ineficaz o potencialmente tóxico o reducción en el costo de la atención

El uso inadecuado de un marcador tumoral puede dar como resultado una mayor ansiedad para los pacientes, un aumento de los costos y toxicidad innecesarios.
En el caso presentado nos encontramos ante la presencia de 2 marcadores tumorales elevados (Ca 19.9 y PSA) solicitados al ingreso “con intenciones” de ser útiles como punto de partida en la búsqueda de la etiología del cuadro clínico; haré una breve referencia sobre estos dos marcadores alterados.

Respecto al CA 19.9 es un antígeno constituido por carbohidratos, ligado al grupo sanguíneo Lewis A, no es especifico de tumor ni de órgano, encontrándose presente en gran cantidad de células mucosas en gran parte del tubo digestivo, urotelio y otros sitios como pulmón, por lo cual no es órgano específico. Presenta su mayor utilidad no como cribado sino como pronóstico y/o seguimiento de respuesta al tratamiento según la neoplasia diagnosticada. Hay enfermedades no neoplásica (colangitis, obstrucción biliar, hepatitis virales, cirrosis hepática, endometriosis, insuficiencia renal crónica, etc.) como enfermedades neoplásicas benignas y malignas (colangiocarcinoma, cáncer de estómago, ovario, cistoadenoma biliar etc.) que presentan aumento de dicho marcador aunque los últimos trabajos presentados acuerdan que la presencia de un valor de corte superior a 300 U/L tiene un valor predictivo positivo del 90% de ser secundario a una neoplasia, por lo que, como dijimos antes, debemos evaluar el aumento de este marcador en el contexto clínico del paciente, iniciando allí el camino hacia el estudio de una eventual patología. Respecto al PSA la evidencia adecuada de ensayos clínicos aleatorizados muestra que los programas de detección basados en la PSA en hombres de 55 a 69 años pueden prevenir aproximadamente 1,3 muertes por cáncer de próstata durante aproximadamente 13 años por cada 1000 hombres examinados. Los programas de detección también pueden prevenir aproximadamente 3 casos de cáncer de próstata metastásico por cada 1000 hombres examinados.
Los posibles daños del cribado incluyen frecuentes resultados falsos positivos y daños psicológicos.
Los daños del tratamiento del cáncer de próstata incluyen la disfunción eréctil, la incontinencia urinaria y los síntomas intestinales. La evidencia actual muestra que los daños del cribado en hombres mayores de 70 años son, al menos, moderados; y mayores que en hombres más jóvenes, debido al mayor riesgo de resultados falsos positivos, daños diagnósticos por biopsias y daños secundarios al tratamiento.
El USPSTF (US Preventive Services Task Force) a la vista de la información actual se posiciona en contra de la detección basada en la PSA para el cáncer de próstata en hombres de 70 años en adelante (recomendación D) debido a que los potenciales daños resultantes de las pesquisas son mayores en este rango etario que el probable tiempo de sobrevida, por lo cual creo que se debería haber puesto en consideración lo antedicho para haber realizado un uso racional de éste marcador.

Con respecto a la presencia de anemia de características ferropénicas diremos que la prevalencia de anemia se incrementa con la edad y según las características específicas de los ancianos analizados, ésta puede variar. Así, si evaluamos ancianos de la comunidad, la detectaremos entre el 5 y 10% en pacientes de 65 a 70 años mientras que esa cifra se incrementa hasta 15–25% en pacientes de más de 80 años . Sin embargo, de estos datos no debemos cometer el error de pensar que la anemia es un hecho fisiológico del envejecimiento, sino que es indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se asocia a mal pronóstico vital y funcional a medio-largo plazo, produciendo:

 aumento de la mortalidad de origen cardiovascular
 reducción de la fuerza muscular
 dependencia en actividades de la vida diaria
 aumento caídas
 deterioro funciones cognitivas
 reducción en la calidad de vida percibida

Las causas de la anemia suelen dividirse en 3 grandes grupos: las deficitarias o carenciales, las asociadas a trastornos crónicos y las inexplicadas. Entre las anemias deficitarias se engloban las ferropénicas, que suponen casi el 18% de los casos, las debidas a deficiencia de cobalamina, ácido fólico o ambas vitaminas conjuntamente y la anemia por déficit del hierro y ambas vitaminas con un 6% aproximadamente para cada uno de estos subgrupos. Otro tercio de las anemias está causado o asociado a los procesos inflamatorios propios de diversas enfermedades crónicas, por lo que recibe el nombre de anemia por trastorno crónico o anemia de la inflamación, y corresponde por lo general, a una anemia normocítica y normocrómica (recordar que hasta un 30% de casos coexiste ferropenia y anemia de trastorno crónico). Entre los trastornos crónicos asociados a la anemia inflamatoria destaca por su frecuencia la insuficiencia renal, que supone más de la mitad de los casos. Menos de un tercio de los casos de la anemia por trastorno crónico son debidos a enfermedades como el hipotiroidismo, las neoplasias, en caso de pacientes geriátricos sobre todo las sólidas como colon, pulmón, mama, próstata o páncreas y la enfermedades inflamatorias cono la arteritis de la temporal o la artritis reumatoide del anciano y el resto de los casos se deben a asociaciones de enfermedades crónicas e insuficiencia renal.

Se interpreta la anemia ferropénica en éste caso de probable etiología carencial, asociada a pérdidas por el tracto digestivo, debiendo ser ésta uno de las primeras causas a descartar.

Luego de todo lo enunciado previamente nos encontramos ante la necesidad de utilizar los exámenes complementarios para intentar realizar una aproximación diagnostica del cuadro del paciente, encontrándonos en este momento con la dificultad de que el enfermo presenta un alto riesgo cardiovascular para la realización de algunos estudios debiendo seleccionar el más adecuado en base riesgo/beneficio y utilidad diagnostica.
Si bien la TAC y la RMI tienen buena sensibilidad y especificidad para estudiar posibles patologías neoplásicas (abdominales, pélvicas etc.), infecciosas (abscesos, colecistitis etc.) no permiten realizar diagnósticos de certeza, requiriendo sine qua non métodos invasivos.
En cuanto a la videoendoscopía digestiva alta y colonoscopia, son herramientas fundamentales para el estudio de los pacientes adultos con anemia, para descartar que el origen sea un sangrado oculto del tubo digestivo, pero nos encontramos ante un paciente con un riesgo quirúrgico alto debiendo evaluar en éste caso el riesgo-beneficio de éstos procedimientos.
En el último tiempo ha sido evaluado el uso de la colonoscopia virtual, considerando como punto más fuerte el screening en cáncer colono-rectal; aunque ésta no reemplaza a la colonoscopia, la complementa utilizándose preferentemente en paciente con riesgo quirúrgico intermedio-alto. Se realiza mediante una tomografía multislice (multidetector o multipistas), con posterior reconstrucción a través de un software en imágenes 3D, evaluando además lesiones intra colónicas y extra colónicas y realizando la estadificación de la enfermedad.
Los valores de sensibilidad y especificidad rondan en un 95% para pólipos mayores de 7 mm y el valor predictivo negativo cercano al 100% para pólipos mayores de 6 mm.
Respecto a la colonoscopia tiene algunas ventajas y limitantes

Ventajas
- No requiere sedación ni anestesia.
- Es un procedimiento mínimamente invasivo.
- Muestra anormalidades fuera del colon.
- Es la única forma de estudiar el colon proximal en un paciente cuyo intestino distal presenta una
reducción de calibre.
- En general, tiene buena tolerancia.
- El paciente reanuda sus actividades normales, horas después de finalizado el estudio.

Limitantes
- Es un procedimiento exclusivamente diagnóstico.
- Requiere limpieza intestinal (al igual que la colonoscopia), cuyo cumplimiento es esencial para disminuir la tasa de falsos positivos.
- Exposición a radiación.
- No detecta lesiones menores de 6 mm ni lesiones planas.

Dicho lo anterior, queda a la vista que la colonoscopia virtual sería un buen método para estudiar nuestro paciente por las ventajas mencionadas, encontrándonos con la dificultad, en el caso de que sea positiva, de existir igualmente la necesidad de realizar un procedimiento más invasivo para lograr la confirmación diagnóstica.

Para ir concluyendo, nos encontramos frente a un paciente de 85 años de edad que fue derivado desde su centro de salud para estudio debido a la presencia de pérdida de peso asociado a anemia con características ferropénicas y el cuál presenta varios factores que en sumatoria podrían ser el sustrato del cuadro actual. Estamos ante un paciente polimedicado, que presenta alteraciones dentarias las cuales podrían influir en la selección de alimentos de mala calidad calórica e hipo ingesta, donde influyen causas psicosociales como el aislamiento social y por último nos encontramos ante la presencia de aumento de marcadores tumorales con diagnóstico de cáncer de próstata (en evaluación de estadío) y aumento del CA 19.9 a la espera de realización de RMI de abdomen.

Como pautas creo que debemos re evaluar la medicación que realiza el paciente para evitar o disminuir, en lo posible, los efectos adversos existentes y potenciales, mejorar la salud buco dentaria para permitir una correcta ingesta alimentaria, supervisando además una ingesta calórica adecuada en base a los requerimientos necesarios, evaluar el grado de aislamiento social que presenta el paciente y hacer partícipe a la familia para conformar intervenciones que mejoren el bienestar bio-psicosocial. Por último, ante el diagnóstico de cáncer de próstata debemos consensuar con el paciente los riesgos/beneficios de los estudios invasivos y tratamientos existentes para decidir, en conjunto con el paciente, el mejor camino a seguir.

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