Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Mujer de 48 años, con pancitopenia, anemia macrocítica y síndrome constitucional a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 23 de Noviembre de 2017 a cargo de

Dra. Melisa Realini

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente femenino de 48 años, con antecedente de depresión mayor, consulta por cuadro de 9 meses de evolución caracterizado por pérdida de 60 kg de peso. De dos meses de evolución refiere aislamiento social, debilidad generalizada y empeoramiento de síntomas depresivos.

De una semana de evolución agrega al cuadro, edema bipalpebral bilateral, motivo por el cual es traída por sus familiares a la guardia de nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere 2 deposiciones sanguinolentas en la última semana, epistaxis autolimitada (un episodio a la semana en último mes). Niega hematemesis, melena, hematuria, fiebre, sudoración nocturna u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Ginecorragia a repetición desde el año 2006. Última en 2016. Realizó tratamiento con anticonceptivos orales (desconoce cuál), que finalizó hace 2 años. Requirió de transfusión de 3 unidades de glóbulos rojos en el año 2008.

  • Hipotiroidismo diagnosticado en 2006, en tratamiento con levotiroxina 100 mcg al día. En tratamiento irregular desde hace 3 meses.

  • Anemia en estudio (diagnóstico en Mayo de 2017). Abandonó controles.

  • Depresión mayor diagnosticada en Febrero de 2017. Abandonó tratamiento psicológico en Julio del mismo año.

  • Colecistectomía en 2013.

  • Gestas 3, cesáreas 3, abortos 0.

  • Niega hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva. Diabética. ACV

  • Padre: vivo. Diabético.

  • Hermanos: niega.

  • Hijos: 3. 1 diabética, resto sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Palidez flavínica generalizada.

Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 88 lpm. Frecuencia respiratoria: 13 rpm. Temperatura: 36.1 ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras ligeramente ictéricas. Edema bipalpebral bilateral. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis ni otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en buen estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales  supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos. Soplo sistólico en foco aórtico de intensidad 4/6, sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, cicatriz de cesárea, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro sin defensa ni descompresión. Hígado palpable a 2 cm por debajo del reborde costal. No palpo esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Edema Godet (++) infrapatelar bilateral. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 4

Día 6

Día 7

Hemoglobina (g/dL)

3.6

4.2

5.6

6.5

Hematocrito (%)

10

12.2

16.4

20.1

VCM (fl)

116

110

110

113

HCM (pg)

40

38

38

37

G.Blancos (cél/mm)

2400

4200

3670

3970

Reticulocitos (%)

-

3.97

16.12

24.99

Plaquetas (cél/mm)

63000

22000

12000

18000

Glicemia (mg/dL)

77

-

75

-

Urea (mg/dL)

22

-

37

-

Creatinina (mg/dL)

0.74

-

0.67

-

Sodio (mEq/L)

136

-

136

-

Potasio (mEq/L)

3.84

-

3.90

-

Cloro (mEq/L)

103

-

104

-

Bilirrubina total (mg/dL)

2.18

-

1.02

-

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.67

-

0.5

-

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

1.51

-

0.52

-

GOT (UI/L)

45

-

19

-

GPT (UI/L)

6

-

10

-

FAL (UI/L)

30

-

27

-

GGT (UI/L)

9

-

7

-

LDH  (UI/L)

4664

-

2151

-

CPK (UI/L)

36

-

-

-

Calcio  (mg/dL)

8.5

-

-

-

Fósforo  (mg/dL)

3.3

-

-

-

Magnesio  (mg/dL)

2.19

-

-

-

VES (mm/1º hora)

15

-

-

-

PCR (mg/L)

0.8

-

-

-

 

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm. PR: 0.12 segundos. QRS: 0.08 segundos. AQRS: +45°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • Hemocultivos (día 0): negativos definitivos.

  • Orina completa (día 0): pardo, opalescente, pH 5, Densidad 1011. Proteinuria 0.27 g/L. cuerpos cetónicos +. Urobilinas ++++. Pigmentos biliares +. Gérmenes.

  • Complemento (día 1): C3: 35 mg/dl, C4: 4 mg/dl.

  • Perfil lipídico (día 2): colesterol total 113 mg/dl, HDL 21 mg/dl, LDL 57 mg/dl, triglicéridos 181 mg/dl.

  • Perfil y anticuerpos tiroideos (día 2): TSH 21.3 uUI/ml. T3 0.48 ng/ml, T4 4.7 ugr/dl, tiroxina libre sérica 0.55 ng/dl, anticuerpo antitiroperoxidasa >600 UI/ml, anticuerpo antitiroglobulina 1255 UI/ml.

  • Haptoglobina (día 2): 88 mg/dl.

  • VDRL (día 2): no reactiva.

  • Laboratorio inmunológico (día 2): FAN negativo y anti-ADN negativo.

  • Dosaje vitamínico (día 2): vitamina B12: 28 pg/ml, acido fólico 7.5 ng/ml.

Perfil del hierro:


Día 1

Hierro sérico (ug/dl)

114

Transferrina (ug/dl)

184

Saturación de transferrina (%)

61

Ferritina (ng/ml)

91

Frotis sangre periférica:


Día 1

Día 3

Día 6

Microhematocrito

11%

(macrocitosis +++, macroovalocitos, dacriocitos ++, punteado basófilo)

15%

(macrocitosis ++, dacriocitos +)

16%

(macrocitosis +++, macroovalocitos ++, hipocromía +)

Glóbulos blancos

3200

(NS 52, L48)

4300

(NS70, L30) hipersegmentación nueclear

4000

(M2, metamielocitos 2, NE2, NS30, L64)

Plaquetas

66000

20000

16000

Serologías para HIV, VHB y VHC (día 2): no reactivas.

Tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis (día 3) (Imágenes adjuntas 1-5): la porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. Engrosamiento mucoso de seno frontal izquierdo y seno maxilar derecho. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaringeo, prevertebral, parafaringeos y yugulocarotideos. Se visualiza una adenomegalia yugulocarotídea que mide 11 mm en su eje corto a derecha. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Se observa calcificación en lóbulo derecho. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. Inversión de la lordosis fisiológica. Cambios artrodegenerativos evidenciados por disminución del espacio intervertebral C5-C6 con formaciones osteofitarias marginales. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales.

Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables.  La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de dos imágenes micronodulares de 6 mm localizadas en lóbulo inferior izquierdo, una en el segmento apical y otra adyacente a la cisura mayor en la unión con el segmento basal anterior. Se observa otra similar a nivel basal lateral-basal posterior del lóbulo inferior derecho. Se identifica discreto engrosamiento pleural basal izquierdo. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.

El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Abundantes restos de materia fecal a nivel del marco colónico lo que dificulta su adecuada valoración, no impresionan observarse engrosamientos parietales ni refuerzos patológicos tras la administración de contraste endovenoso. Se observa dolicosigma con importante distensión área. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Presenta escasas burbujas aéreas en su interior. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Discretos cambios artrodegenerativos dorsolumbares.

Evolución:

A su ingreso se evidenció la presencia de pancitopenia con anemia macrocítica severa. Se solicitó prueba de Coombs que resultó positiva (+++), la cual asociada a los hallazgos en analítica sanguínea (LDH y bilirrubina a predominio indirecta elevadas), hicieron sospechar la presencia de cuadro de hemólisis. En este contexto se realizó pulso de corticoides con metilprednisolona (completó 3 días), continuando luego con prednisona vía oral a dosis inmunosupresora. Se inició además tratamiento con vitamina B12 sublingual y ácido fólico, obteniendo posteriormente dosaje de vitamina B12 por debajo de valores normales.

Hacia el día 3 de internación se realizó tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis para el estudio de síndrome constitucional, la cual no evidenció hallazgos de jerarquía.

Hacia el día 4 de internación la paciente comenzó con su ciclo menstrual con hipermenorrea, por lo que se interconsultó al servicio de Ginecología quienes iniciaron tratamiento con desogestrel produciéndose el cese de la misma.

Durante su internación se realizaron en total 3 transfusiones de glóbulos rojos, con buena tolerancia a las mismas.

Hacia el día 6 de internación se realizo punción aspiración de medula ósea, quedando como pendiente su informe definitivo.

Fue evaluada además por servicio de Salud Mental quienes iniciaron psicoterapia.

Al día de la fecha, la paciente evoluciona normotensa, afebril, con leve mejoría de su estado general.

Pendiente:

  • Anticuerpo anti receptor de TSH.

  • Anticuerpos para enfermedad celíaca.

  • Serologías para CMV y virus Epstein Barr.

  • Anticuerpos anti factor intrínseco y células parietales.

  • Videoendoscopia digestiva alta.

  • Resultado de la punción aspiración de medula ósea.  

 

 

 

 

 

 






 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo