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Presentación del caso clínico:

Paciente mujer de 24 años trasplantada hepática con rechazo crónico, hidrotórax derecho y hernia diafragmática. a cargo de

Dr. Pablo Iwanow

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Mayo de 2018 a cargo de

Dra. Sofía Marzetti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 24 años consulta por cuadro de 12 horas de evolución, caracterizado por dolor torácico derecho progresivo tipo puntada de costado, intensidad 6/10, que se exacerba con los cambios de posición, aumentando en decúbito.
Al interrogatorio dirigido refiere disnea progresiva que llegó a ser de clase funcional III desde hace una semana aproximadamente, asociado a sensación febril.
Niega tos, expectoración, hemoptisis, sudoración nocturna, pérdida de peso, otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

 Hepatitis autoinmune diagnosticada en el año 2006.
 Trasplante hepático en el año 2007. Rechazo crónico de trasplante hepático secundario al abandono
de tratamiento en el año 2015. Actualmente en lista de trasplante hepático.
 Insuficiencia renal crónica de etiología no filiada diagnosticada en el año 2015.
 Internación en enero de 2017 por neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural.
 Internación en mayo de 2017 por neumonía adquirida en la comunidad.
 Internación por infección urinaria en febrero de 2018.
 Hernia diafragmática diagnosticada en febrero de 2018.
 Medicación habitual: Tacrolimus 1 mg cada 12 hs. Meprednisona 15 mg/ día.
 Niega hábitos tóxicos.
 Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

 Padre: sano, vivo.
 Madre: sana, vivo.
 Hermanos: 2 vivos con antecedentes de hemofilia.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enferma.

Signos vitales: PA: 110/60 mmHg. FC: 95 lpm. FR: 16 rpm. T: 35. 4º C. Sat. O 2 : 96% (FiO 2 0.21).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: mucosas húmedas, lengua central móvil, piezas dentarias incompletas y en regular estado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices, Columna mate a la percusión, sin desviaciones e indolora.

Aparato cardiovascular: No se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, Sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios.
Expansión de bases y vértices disminuida. Vibraciones vocales disminuidas y matidez a la percusión
en hemitórax derecho. Disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho, se auscultan rales
crepitantes y ruidos hidroaéreos en base pulmonar y campo medio derecho.

Abdomen: Distendido, cicatriz en hemiabdomen superior, sin signos de circulación colateral. Ruidos
hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin hetapoesplenomegalia. Matidez desplazable. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: Tono muscular, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Hipotrofismo en los cuatro miembros. Esbozo de edema. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:


DIA 0

DIA 4

DIA 9

Hemoglobina (g/dL)

9.8

10.2

10.5

Hematocrito (%)

29

32

33

VCM (fl)

91.2

90.7

88.7

HCM (pg)

30.7

28.7

28.2

CHCM (g/dl)

33.7

31.6

31.8

Glóbulos blancos (cel/mm3)

3100

4830

7660

Plaquetas (cel/mm3)

74000

101000

91000

Glicemia (mg/dl)

173

185

164

Uremia (mg/dl)

24

61

73

Creatininemia (mg/dl)

0.76

1.02

0.95

Proteínas totales (g/dl)

-

6.62

-

Albuminemia (g/dl)

-

2.06

3.22

Sodio (mEq/l)

134

136

140

Potasio (mEq/l)

3.57

3.74

3.90

Cloro (mEq/l)

100

103

103

Calcio (mg/dl)

7.8

-

-

Fosforo (mg/dl)

2.1

-

-

Magnesio (mg/dl)

1.88

-

-

Bilirrubina total (mg/dl)

2.32

-

2.08

Bilirrubina directa (mg/dl)

1.69

-

1.26

Bilirrubina Indirecta (mg/dl)

0.63

-

0.82

TGO (UI/L)

95

-

36

TGP (UI/L)

67

-

46

FAL (UI/L)

243

-

132

GGT (UI/L)

293

-

350

Colinesterasa (UI/L)

1614

-

-

Amilasa (UI/L)

68

-

-

LDH (UI/L)

-

330

-

pH

7.39

-

-

PCO2 (mm Hg)

47.9

-

-

EB (mmol/l)

3.2

-

-

HCO3 R (mmol/l)

28.5

-

-

VES (mm/1er hora)

43

-

5

PCR (mg/l)

12.3

-

0.8

Procalcitonina (ng/ml)

0.35

-

-

TP (segundos)

-

-

18.2

KPTT (segundos)

-

-

30

 

Frotis de sangre periférica

Día 7

Microhematocrito

46 (%)

Macrocitosis

Hipocromía

Glóbulos blancos


5500/mm3

(Neutrófilos 82% Linfocitos 12% células irritativas 6%)


Plaquetas

180.000 /mm3

  • Orina completa (día 2): Amarillo claro, opalescente, PH 6.5, densidad 1025, proteínas no detectables, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilina normal, hemoglobina 1+, hematíes 5, leucocitos 15, células epiteliales >30, piocitos aislados, cilindros hialinos no se observan.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Frente: levemente rotada, índice cardiotorácico no se puede evaluar por signo de la silueta, radiopacidad homogénea derecha, con asa intestinal intratorácica, ángulo costofrénico izquierdo libre. Perfil: rotada, se visualiza un solo hemidiafragma, asa intestinal intratorácica. (Figura 1 y 2)

  • Hemocultivos por 2 muestras (día 1): Negativos.

  • Electrocardiograma (día 1): Ritmo sinusal, regular, FC 100 lpm, sin signos de isquemia miocárdica aguda ni arritmias.

  • Tomografía de tórax con contraste (día 2): Severo derrame pleural derecho con colapso casi total del pulmón derecho, visualizándose aireado solo parcialmente al lóbulo medio. Leve derrame pleural izquierdo. Se observa sobreelevación del hemidiafragma derecho, con solución de continuidad de la región central del mismo, con herniación hacia el tórax de una porción del colon derecho, constituyendo un saco herniario de aproximadamente 11 cm x 4 cm de diámetro. (Figura 3 y 4)

  • Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (día 2): Hígado disminuido de tamaño a expensas del lóbulo derecho, con hipertrofia del lóbulo izquierdo. Vesícula biliar no visualizada. Esplenomegalia. Signos de hipertensión portal con Importante circulación colateral esplénica. La sustancia de contraste oral progresa sin dificultad por los segmentos proximales del tracto gastrointestinal. Se visualiza moderada cantidad de líquido interasas pelviano y en fondo de saco de Douglas. (Figura 5)

  • Citofisicoquímico de líquido torácico (día 3): Aspecto: amarillo opalescente, pequeño sedimento hemático, glucosa 1.58 g/l, proteínas 15.2 g/l, albúmina 7.1 g/l, colesterol total 23 mg/dl, triglicéridos 38 mg/dl, pseudocolineterasa 306 UI/l, amilasa 30 UI/l, LDH 171 UI/l, PH, 7.62, Rivalta +, elementos 110 / mm3. GASA: 1.96

  • Cultivo de líquido torácico (día 3): negativo.

  • Orina de 24 hs (día 8): Creatininemia 0.96 mg/dl, proteinuria 0.12 gr/24hs, creatininuria 486 mg/24hs, sodio urinario 2 mEq/24hs, potasio urinario 34.16 mEq/24hs, diuresis 1160 ml/24hs, clearance de creatinina 35 ml/min.

Evolución:

Al ingreso se interpreta el cuadro como derrame pleural en contexto de paciente en tratamiento inmunosupresor, por lo que se instauró antibioticoterapia con piperacilina tazobactam el cual realizó por 7 días.

Debido a la dificultad para realizar toracocentesis por la presencia de asas intestinales en cavidad torácica, el servicio de cirugía general, en conjunto con el servicio de diagnóstico por imágenes realizó toracocentesis bajo guía tomográfica y colocación de catéter pigtail pleural evacuador. Presentó inicialmente un debito de 4000 ml, que aumenta en decúbito y cesa en posición sentada. Se realizó radiografía de tórax de control (sexto día de internación) evidenciándose mejoría del cuadro (Figura 6 y 7).

Veinticuatro horas posteriores a la colocación del drenaje presentó falla renal secundaria al débito continuo de 2000 ml por día, por lo que se indicó albúmina, con posterior mejoría analítica, se decidió iniciar tratamiento con espironolactona.

Actualmente evoluciona normotensa y aferbril, con persistencia de debito del drenaje torácico, con función renal estable y con conducta quirúrgica expectante.

Estudios complementarios pendientes:

  • Citología de liquido torácico.



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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