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Presentación del caso clínico:

Hombre de 55 años con fiebre y eosinofilia. a cargo de

Dr. Eduardo Correa

La discusión de este seminario corresponde al 07 de Junio de 2018 a cargo de

Dra. Roberta Madoery

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 55 años, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por dos registros febriles diarios asociados a cefalea holocraneana, que cedían con el uso de analgésicos no esteroideos.

De 15 días de evolución agrega al cuadro diarrea acuosa de tipo no disenteriforme que se autolimita; una semana previa a la consulta refiere tos seca, por lo que decide consultar a la guardia de nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere miodesopsias bilaterales del mismo tiempo de evolución y consumo de embutido casero, una semana previa del inicio de la sintomatología.

Antecedentes personales:

    • Infarto agudo de miocardio en el año 2016 con colocación de stent.
    • Hernioplastia inguinal bilateral en año 2012.
    • Ex etilista de 80gr de alcohol día, abandonó hábito hace 2 años.
    • Niega otros hábitos tóxicos.
    • Alergia dudosa al yodo.

Antecedentes familiares:

    • Madre: fallecida, infarto agudo de miocardio.
    • Padre: fallecido, ataque cerebrovascular.
    • Hermanos: 5, sanos.
    • Hijos: 2, sanos.

Examen físico:

Paciente lúcido. Buen estado general.

Signos vitales: Presión arterial: 120/80mmHg. Frecuencia cardíaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 38,7ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe congestiva sin exudado. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías.

Tórax: simétrico, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos hipofonéticos, no se ausculta R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento de músculos abdominales. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. Sin ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos. Cicatrices inguinales bilaterales.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Ingreso

Día 4

Día 6

Hemoglobina (g/dL)

14,7

12,2

11,3

Hematocrito (%)

41

37

35

Leucocitos (cel/mm3)

17900

15490 (2323 eosinófilos)

14020 (2425 eosinófilos)

Plaquetas (cel/mm3)

180000

89000

128000

Glicemia (mg/dL)

118

104

91

Uremia (mg/dL)

53

49

32

Cretininemia (mg/dL)

1,58

1,65

0,95

Natremia (mEq/L)

130

136

132

Potasemia (mEq/L)

4,58

3,67

4,28

Cloremia (mEq/L)

93

99

96

Bilirrubina (mg/dl)

0,55

0,57

-

TGO (UI/L)

53

65

-

TGP (UI/L)

60

67

-

FAL (U/L)

83

92

-

GGT (UI/L)

94

96

-

Albumina  (g/dl)

3,89

-

-

Pseudocolinesterasa (UI/L)

6258

3774

-

Amilasa (UI/L)

35

46

-

CPK (UI/L)

73

67

-

LDH

-

286


VES (mm/hs)

>120

111

120

PCR (mg/l)

284,7

469

348,7

Procalcitonina (ng/ml)

-

-

9,94

TP (seg)

15

-

-

KPTT (seg)

31

-

-

  • Radiografía de tórax (Día 0): mala técnica, índice cardiotorácico impresiona levemente aumentado, seno costofrénico izquierdo aparenta ocupado. (IMÁGENES 1 y 2).

  • Electrocardiograma (Día 0): ritmo sinusal, regular. Frecuencia cardíaca 100 lpm. PR 0.20 seg. QRS 0.12 seg. QT 0.32 seg. AQRS +30°.

  • Orina completa (Día 0): color: ámbar, aspecto: opalescente, pH: 5, densidad: 1027, proteinuria: 0,94. Pigmentos biliares: +, hematíes: +, leucocitos: ++, células epiteliales: +++.

  • Índices urinarios (Día 0): úrea: 3189, creatininuria: 398, sodio: 12, potasio urinario: 85,36, cloro: 25, FeNa: 0,04%.

  • Punción Lumbar (Día 0): aspecto: cristal de roca, glucorraquia 0,85 g/l, proteinorraquia 0,28 g/l, reacción de Pandy: negativo, recuento de elementos: 2/mm3.

  • Tomografía de cráneo sin contraste (Día 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. (IMÁGENES 3 y 4).

  • Hemocultivos (Día 0): negativos.

  • Cultivo de líquido cefalorraquídeo para gérmenes comunes (Día 0): negativo.

  • Ecografía abdomino-renal (Día 1): hígado de forma y tamaño conservado. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal en segmentos visualizados. Vesícula de paredes finas y contenido liquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Riñón derecho situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo. No se visualiza líquido libre.   

  • Fondo de ojo (Día 2): ojo derecho: papila de bordes netos, macula satisfactoria, retina aplicada, cruces arteriovenosos. Ojo izquierdo: papila de bordes netos, excavación fisiológica, macula satisfactoria, retina aplicada, cruces arteriovenosos

  • Ecocardiograma (Día 4): ventrículo izquierdo levemente dilatado, 32 mm/m2. Hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo. Leve hipomotilidad parietal global. Función sistólica levemente deprimida, Fey estimada en 50%. Aurícula izquierda levemente dilatada, área 23 cm2. Raíz de aorta de tamaño normal. Aorta ascendente, cayado y descendente normales. Cavidades derechas normales. Función del ventrículo derecho conservada. Estructuras valvulares normales. No se observan vegetaciones. Pericardio sin alteraciones. Flujo mitral, disfunción diastólica grado I sin insuficiencia valvular.

  • Hemocultivos (Día 4): negativos en curso.

  • Laboratorio inmunológico (Día 4): factor reumatoide 13,4, complemento C3 132 y C4 16, FAN  (-), Ac anti ADN (-).

  • Frotis de sangre periférica (Día 5): hematocrito 35%, leucocitos 12400/mm3 (neutrófilos segmentados 80%, eosinófilos 8%, basófilos 0%, linfocitos 8%, monocitos 4%) aumento de granulaciones, recuento de plaquetas 450000/mm3.

  • Anticuerpos para Chagas (Día 5): Elisa (+), relación de positividad: 7. Hemoaglutinación indirecta (+) título: 1/512

  • VDRL (Día 5): no reactivo.

  • Reacción de Huddleson (Día 5): no reactivo.

  • Reacción de Rosa de Bengala (Día 5): no reactivo.

  • Anticuerpos para Brucelosis (Día 5): no reactivo.

  • Anticuerpo anti T Gondii (Día 5): IgG: 239 IU/ml. IgM: 0,07.

  • Ecodoppler de arterias temporales (Día 6): tanto del lado derecho como izquierdo arteria temporal: permeabilidad del vaso, calibre conservado. Sus paredes presentan espesor respetado. Flujo laminar con velocidad conservada. Estudio ecográfico y fluxometria doppler de arterias temporales dentro de parámetros normales. No reúne criterio ecográficos de arteritis.

  • Tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin contraste (Día 6): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. Se evidencian discretas atelectasias basales. Sin adenomegalias. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.

Abdomen: el hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. Tener en cuenta que la falta de contraste E.V. disminuye significativamente la sensibilidad del método. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado.

El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. Se realizó insuflación colónica, lográndose adecuada distensión del marco colónico, evidéndiandose prepración colónica subpótima con escasos restos fecales. No obstante se identifican formaciones diverticulares a predominio de colon descendente y sigmoides, las cuales no muestran signos de complicación actual. No se observan áreas de engrosamiento parietal a nivel del marco colónico. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. La próstata y las vesículas seminales son de características normales. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo.- Fenómenos espondiloartrósicos dorsolumbosacros. (IMÁGENES 5, 6 y 7)

    • Hemocultivos (Día 7): negativos en curso.
    • Strout para Chagas (Día 8): Negativo.

Evolución:

Al ingreso se realiza punción lumbar y tomografía de cráneo, las cuales no presentan alteraciones, se tomaron hemocultivos que fueron negativos. Por constatarse falla renal de etiología pre renal, se instaura tratamiento con fluidoterapia observándose posterior mejoría analítica.

Debido a la persistencia de cefalea y trastornos visuales, se decide realizar ecografía doppler de arterias temporales en busca de arteritis de la temporal, la cual no evidencia signos compatibles con la misma.

Por persistir febril, se toman nuevos hemocultivos, en total 3 pares, siendo negativos estos también y ecocardiograma que descarta la presencia de vegetaciones. Se solicita ecografía abdominal y posteriormente tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin contraste sin hallazgos de jerarquía.

Hacia el día 4 de internación, se identifica eosinofilia modera en sangre periférica por lo que se solicita serologías para enfermedad de Chagas las cuales fueron positivas con un Stout negativo, encontrándose pendiente el resultado de serologías correspondiente a triquinosis.

Actualmente el paciente evoluciona con buena estado general, con la presencia de 2 registro febriles al día que no producen descompensación hemodinámica, hemocultivos negativos y persistencia de eosinofilia moderada, manteniendo una conducta terapéutica expectante.

Pendientes:

  • Anticuerpos para triquinosis.

  • Parasitológico seriado de materia fecal.

  • Proteinograma por electroforesis.

  • Reacción en cadena de la polimerasa para Chagas.

  • Resultado final de hemocultivos.

 

 

 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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