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Presentación del caso clínico:

Varón de 64 años con celulitis glútea, incontinencia urinaria, debilidad en miembros inferiores y síndrome constitucional. a cargo de

Dra. Eugenia Labaronnie

La discusión de este seminario corresponde al 21 de Junio de 2018 a cargo de

Dr. Valentin Torres

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación Evolución |

Como objetivos de la siguiente discusión me propongo:

  • Revisar conceptos de infección del tracto urinario (ITU) en hombres.

  • Describir las infecciones de piel y partes blandas más frecuentes.

  • Considerar posibles causas de debilidad en miembros inferiores.

  • Realizar consideraciones finales.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN HOMBRES

Así como sucede en las infecciones urinarias en mujeres, éstas se dividen en complicadas o no complicadas. Se las considera complicadas cuando existen condiciones que favorecen la infección o dificultan el tratamiento (alteraciones anatómicas, reflujo vesicoureteral, gérmenes multi resistentes, etc.).

Los gérmenes más habituales aislados en infecciones urinarias complicadas en nuestro hospital son: E. Coli 57%, K. Pneumoniae 19%, seguidos de Enterobacter cloacae (4%) y Proteus mirabillis (4%).

El diagnóstico se realiza mediante la presentación clínica, teniendo en cuenta síntomas y signos como disuria, polaquiuria y tenesmo cuando estamos ante una cistitis. Si a estos síntomas agregamos fiebre, dolor lumbar, nauseas y vómitos podremos pensar en pielonefritis. Por otra parte, ante dificultad para iniciar la micción, goteo postmiccional y pesadez perineal nos harán pensar en prostatitis.

Por otra parte, uno de los datos de laboratorio más accesibles y de bajo costo es el sedimento urinario, cuando se observan más de 10 leucocitos por campo tiene una alta sensibilidad y especificidad (acompañado de datos clínicos) para ITU. La observación de piocitos carece de valor diagnóstico. Con respecto al urocultivo, el recuento de colonias se considera suficiente cuando es mayor de 103  UFC.

En cuanto a las imágenes, la mayor sensibilidad la posee la tomografía computada con contraste (80% sensibilidad), ante el hallazgo de uno de dos signos: áreas hipodensas alternadas con otras de densidad normal, o áreas hiperdensas alternadas con áreas de densidad disminuida, algo que asemeja a una rueda de carro.

Fig. 1: obsérvese a la izquierda la alternancia de áreas de distintas densidades. A la derecha se observa el patrón de rueda de carro o “nefrograma”.

También se pueden observar signos indirectos como reticulación de la grasa, cambios en el tamaño renal o dilatación ureteral. La ecografía, aún con doppler, llega apenas a un 30% de sensibilidad. Actualmente está en discusión considerar la infección urinaria en hombres como automáticamente complicada y/o que requiera la realización de un estudio de imágenes.

Los tratamientos empíricos varían según cual sea el diagnóstico. Serán de 7-10 días para una cistitis, ya que no hay estudios que avalen la realización de tratamientos más cortos como en el caso de las mujeres. Las pielonefritis de 10 a 14 días y las prostatitis agudas hasta 28 días de tratamiento total, respondiendo adecuadamente a trimetoprima/sulfametoxazol y ciprofloxacina.

A la hora de platearnos un tratamiento empírico, cobra suma importancia conocer la epidemiología local.  

Fig 2: “Resistencia antibiótica en Infecciones urinarias altas en pacientes internados en un Hospital de tercer nivel de complejidad” Burgos M.

En este gráfico se observa la amplia resistencia a los antibióticos más comunes en infecciones urinarias complicadas que requirieron internación. Se identificaron como factores de riesgo para resistencia antibiótica más frecuentes la toma de antibióticos en las tres semanas previas a la consulta o la internación hospitalaria en el último año.

INFECCIÓNES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Vamos a revisar dos de las más frecuentes en la práctica diaria, que son:

  • Erisipela: clásicamente descripta como una placa bien delimitada, eritemato-purpúrica, ampollar o a veces necrótica.

Habitualmente causada por Streptococcus pyogenes, otros estreptococos y estafilococos. Pueden observarse puertas de entrada, como traumatismos, heridas cortantes, intertrigos y onicomicosis.

Habitualmente existe consenso en tratarlas con penicilina y sus derivados y existen múltiples esquemas a realizar, si bien no se ha determinado uno óptimo. Se recomienda que la duración no sea inferior a 10-14 días de tratamiento.

Existen algunas situaciones especiales con respecto al tratamiento de la erisipela en particular y las infecciones de piel y partes blandas en general que son:

    • Alérgicos a penicilina: existen planes alternativos con clindamicina, eritromicina y macrólidos como azitromicina o claritromicina, si bien éstos últimos no se recomiendan debido a que favorecen el aumento de resistencia de los estreptococos a esta familia de antibióticos.
    • Rol de la penicilina G benzatínica: es habitual de observar en la práctica cotidiana la realización de una única dosis intramuscular, pero desde la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) no se recomienda debido a que presenta alto porcentaje de fracasos terapéuticos.
    • Uso de corticoides: en algunos casos seleccionados, se acepta el uso de 20-40 mg de prednisona por 5-7 días para mejorar el edema y la funcionalidad (en caso de comprometer un área peri articular).
    • Tratamiento profiláctico: existen medidas no farmacológicas que consisten en disminución de peso, drenaje linfático manual, resolución de onicomicosis e intertrigos. Por otro lados, las medidas farmacológicas incluyen dosis antibióticas (de duración total no determinada) donde podría jugar un rol la penicilina G benzatínica semanal por alrededor de un mes.
  • Celulitis: Se extiende más profundamente que la erisipela, comprometiendo al tejido celular subcutáneo, debido a esto, sus límites son más difusos. Es difícil diferenciarla clínicamente con la  erisipela. Se asocia con frecuencia a úlceras, heridas, lesiones por rascado y/u otras dermatosis.

Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus son los gérmenes más frecuentes en pacientes inmunocompetentes.

En el trabajo local “Infecciones de piel y partes blandas en pacientes internados en un Hospital de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Rosario” de M. Lasagna podemos observar hasta un 43% de prevalencia, en infecciones de piel y partes blandas que requirieron internación, de Staphylococcus aureus meticilino resistentes. Este dato se vuelve fundamental a la hora de realizar la elección de antibioticoterapia empírica en este tipo de patologías.

Cabe destacar que en infecciones de partes blandas severas, el drenaje de los abscesos, colecciones y desbridamiento de tejidos desvitalizados resulta de fundamental importancia, siendo infrecuente la resolución del episodio con tratamiento antibiótico exclusivo. El tratamiento antibiótico empírico debe guiarse por la epidemiología y el resultado del gram del material de drenaje cuando esté disponible.

DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES

Ante este problema me planteo tres diagnósticos diferenciales principales. El primero es el síndrome medular. Lo considero alejado debido a que no posee nivel sensitivo, alteración en el tono de los esfínteres y no se observa compromiso medular por la infección en la resonancia magnética.

El segundo diagnóstico es el síndrome compartimental glúteo, que es una patología rara y unilateral, por lo cual el hecho de sea el causante de esta sintomatología es improbable.

Por último deberíamos considerar compromiso inflamatorio del plexo lumbosacro, creo que es la única afección que podría explicar el compromiso de ambos miembros inferiores, si bien no se observan signos indirectos de inflamación en la tomografía realizada. Este grupo de patologías están caracterizadas por dolor focal, debilidad proximal unilateral, disfunción autonómica y pérdida de peso. Progresan hasta ser bilaterales y distales.

CONSIDERACIONES FINALES

En primera instancia considero fundamental continuar con la antibioticoterapia instaurada para el tratamiento de la infección urinaria y de la infección de piel y partes blandas, así como tratamiento quirúrgico oportuno en caso de ser necesario.

En segundo lugar creo que la realización de una electromiografía podría ayudar a objetivar el cuadro de debilidad en miembros inferiores.

Una vez resueltos los problemas agudos podremos continuar el estudio del síndrome constitucional referido por el paciente.

Es fundamental, a la vez que se abordan los problemas actuales del paciente, hacer hincapié además en su estado nutricional y social, lo cual representa un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones y va a ser determinante de su recuperación.


 

 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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