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Presentación del caso clínico:

Paciente de 16 años con infiltrado miliar, empiema y meningitis.” a cargo de

Dr. Guzmán Guido Gabriel

La discusión de este seminario corresponde al 26 de Julio de 2018 a cargo de

Dra. Roberta Madoery

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 16 de años presenta cuadro de 15 días de evolución caracterizado por cefalea, de tipo holocraneana, opresiva, de intensidad 9/10, asociada a fiebre y tos con expectoración mucopurulenta por lo que, inicialmente, en su centro de salud se indica tratamiento antibiótico con amoxicilina ácido clavulánico que realiza por 3 días y luego suspende. Por persistir febril y agregar de 3 días de evolución dolor abdominal y vómitos realiza nueva consulta, decidiéndose su derivación a nuestro nosocomio y posterior internación.

Al interrogatorio dirigido refiere sudoración nocturna de 15 días de evolución, pérdida de peso de 5 kg en el último mes y convivencia con padres tosedores crónicos. Niega síntomas urinarios, diarrea, disnea y esputo hemoptoico.

Antecedentes personales:

    • Tabaquista de 20 cigarrillos día por cuatro años.
    • Etilista ocasional.
    • Fecha de última menstruación: 12/07/2018.
    • Violencia familiar.
    • Niega otros hábitos tóxicos.
    • Niega alergias a medicamentos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, sano.
    • Madre: viva, sana.
    • Hermanos: 5 vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 90/60 mmHg. FC: 85 lpm. FR: 16 rpm. T: 38.9º C. Sat. O2: 95% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas. Faringe congestiva con exudado amigdalino derecho. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Disminución del Murmullo vesicular en campo medio y basal de pulmon izquierdo con aumento de las vibraciones vocales.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho. Se palpa masa en dicha región, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 4  

Día 7

Hemoglobina (g/dl)

11.6

11

11.5

Hematócrito (%)

36

34

36

Leucócitos (cel./mm3)

10000

6350

9100

Neutrófilos (%)

-

-

83.5

Eosinófilos (%)

-

-

0

Basófilos (%)

-

-

0

Linfocitos (%)

-

-

8.8

Monocitos (%)

-

-

7.7

Plaquetas (cél/mm3)

423000

339000

385000

Glicemia (mg/dl)

101

133

87

Uremia (mg/dl)

22

19

29

Creatininemia (mg/dl)

0.54

0.49

0.5

Bilirrubina total (mg/dl)

0.34

-

0.17

GOT (UI/l)

27

-

53

GPT (UI/l)

67

-

124

Fosfatasa alcalina (UI/l)

89

-

86

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

90

-

108

Colinesterasa (Ul/l)

4825

-

4298

Amilasa (UI/l)

37

-

-

Proteínas totales (g/dl)

-

-

-

Albúmina (g/dl)

-

-

-

Natremia (mEq/l)

126

130

136

Potasemia (mEq/l)

4.03

3.81

3.75

Cloremia (mEq/l)

88

94

98

VES (mm/1ºhora)

30

47

18

PCR (mg/L)

-

50

7.6

CPK (Ul/L)

-

-

-

LDH (Ul/L)

282

204

-

TP (segundos)

11.7

-

-

KPTT (segundos)

32

-

-

  • Radiografía de tórax (día 0): rotada, bien penetrada e inspirada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. Seno costo frénico izquierdo ocupado. Seno costo frénico derecho libre. Infiltrados pleuro parenquimatosos heterogéneos bilaterales. IMAGEN 1 y 2.

  • Radiografía de abdomen (día 0): bien penetrada, se observa la presencia de aire en cámara gástrica, escasos niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha y colon descendente. IMAGEN 3.

  • Orina completa (día 0): ámbar, límpido, pH 8, densidad 1021, proteinuria 0,30, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas 1+, hemoglobinuria trazas. Sedimento urinario: hematíes 1-2, leucocitos 1-2, células epiteliales 1-2, piocitos no se observan, cilindros no se observan.

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 70, PR 0.16, QRS 0.04, QT 0.36. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

  • Hemocultivos (día 0): negativos.

  • TAC de tórax con contraste (día 0): La porción visualizada de la glándula tiroides presenta imágenes redondeadas hipodensas bilaterales que no superan los 6 mm. A correlacionar con ecografía. Leve retracción mediastinal a izquierda. Estructuras ganglionares aumentadas en número, de rango no megálico en región para esofágica derecha, gotera paravertebral izquierda y retrocrural. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de múltiples e incontables imágenes de aspecto micronodulillar, algunas de ellas con patrón en árbol en brote, distribuidas en forma miliar, que compromete ambos campos pulmonares de vértice a base, con predominio en ambos lóbulos superiores. Se observa además imágenes de aspecto pseudonodular de localización subpleural, la de mayor tamaño mide 16 mm localizada en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y otra de similares características a nivel basal del lóbulo superior izquierdo, en relación a la base de la cisura accesoria, que mide 13 mm. También se evidencia la presencia de una consolidación con broncograma aéreo que compromete al segmento ápicoposterior. Se visualiza una colección en topografía del espacio pleural izquierdo que ocupa al seno costo-frénico lateral, cuyas paredes refuerzan tras la administración de contraste endovenoso compatibles con empiema mide 10 x 10 x 7 cm. Los hallazgos antes descriptos son sugestivos de corresponder a proceso inflamatorio infeccioso, sugiriendo como probable agente causal TBC, complicado con empiema. IMAGEN 4, 5, 6, 7, 8 y 9.

  • Tac de abdomen y pelvis con contraste (día 0): El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Pequeño bazo polar accesorio sobre el borde esplénico posterior de 12 mm. Se identifican múltiples estructuras ganglionares aumentadas en número, en rango límite de la normalidad localizadas a nivel latero aórtico, raíz del mesenterio, ilíacas internas derechas. Abundante materia fecal en todo el marco colónico. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. Se identifica al apéndice cecal en situación intra pelviana, sin signos de complicación actual. En topografía de flanco y FID se observa una formación ovalada de contenido líquido, de paredes finas y aspecto quístico, que mide 8 cm x 4.5 cm x 3.3 cm, inmediatamente inferior al riñón derecho, lateral al psoas homolateral y al colon ascendente. La misma impresiona presentar plano de separación con las estructuras mencionadas. Hemisacralización derecha L5-S1. Pequeña hernia de Schmorl a nivel del platillo vertebral superior de L2. IMAGEN 10, 11 y 12.

  • Serologías para HIV, Hepatitis B y Hepatitis C (día 1): No reactivo

  • Citofísicoquímico de líquido pleural (día 1): proteínas 69.2. glucosa no detectable. Albumina 24.9. Colesterol total 176, triglicéridos 52. Pseudocolinesterasa 2899. Amilasa 18. LDH 2031 pH 7.16. Reacción de Rivalta 4+. Elementos 1080 (90% PMN 5 % Monocitos 5% células).

  • Cultivo de líquido pleural día 1: negativo para gérmenes comunes, negativo en curso para TBC. Ziehl Neelsen negativo.

  • Punción lumbar (día 3): aspecto límpido incoloro, glucorraquia 0.13 g/l, proteinorraquia 5.64g/l, reacción de Pandy 3+, recuento de elementos 40/mm 3, 30% polimorfonucleares 60 % mononucleares 10 % células, Ac. Láctico en LCR 54.0 mg/dl. Tinta china: negativo. Presión de apertura 30 cm H2O. VDRL: No reactivo.

  • Cultivo de TBC en LCR (día 3): pendiente.

  • PCR para Haemophilus, meningococo y neumococo en LCR (día 3): no reactivos.

  • ADA en LCR (día 3): 12.

  • ADA en líquido pleural (día 4) 16/7: 142.

  • TAC de cráneo (día 4) 16/7: No se observan colecciones hemáticas intra ni extra axiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. IMAGEN 13. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.

  • Lavado broncoalveolar (día 5): tinción Ziehl Neelsen negativo. Cultivo para BAAR y gérmenes comunes negativo en curso.

  • Cultivo micológico de lavado broncoalveolar (día 5): negativo, pendiente tinción para PCP.

  • Hemocultivos (día 5): negativos en curso.

  • Esputo post BAL (día 5): directo negativo, Ziehl Neelsen negativa. Cultivo negativo en curso.

  • Citología del lavado broncoalveolar (día 5): pendiente.

  • Hemocultivos (día 5): negativos en curso.

  • Radiografía de tórax (día 7): rotada, bien penetrada, índice cardiotorácico conservado, seno costo frénico izquierdo ocupado, infiltrados heterogéneos para hiliares. IMAGEN 14 y 15.

Evolución:

Al ingreso es evaluada por el servicio de cirugía por presencia de dolor abdominal con masa abdominal palpable en flanco derecho. Se realizó radiografía de tórax y abdomen en donde se observaban infiltrados pleuro parenquimatosos heterogéneos bilaterales y derrame pleural izquierdo tabicado. Por ésto, se solicitó tomografía de tórax y abdomen con contraste que evidenció  múltiples e incontables imágenes de aspecto micronodulillar, algunas de ellas con árbol en brote, distribuidas en forma miliar, con predominio en los lóbulos superiores sugestivo de proceso inflamatorio infeccioso que podría corresponder a tuberculosis. Además se observó derrame pleural izquierdo compatible con empiema por lo se realizó toracocentesis que evidenció un exudado complicado. Se colocó tubo de avenamiento pleural. En la tomografía de abdomen se observa una formación quística sin criterio de tratamiento quirúrgico.

Evoluciona con  registros febriles intermitentes, vómitos y agrega rigidez de nuca por lo que se procede a la toma de hemocultivos y de liquido cefalorraquídeo por punción lumbar, constatándose meningitis a líquido claro. Se comienza tratamiento con corticoides y antibioterapia empírica con ceftriaxona a dosis meníngeas a la espera de resultado de cultivos, PCR y ADA. Se realizó TAC de cráneo sin contraste que no arroja alteraciones.

Es evaluada por el servicio de neumonología quien realiza lavado bronco alveolar y toma muestra para cultivo.

Por sospecha de tuberculosis meníngea y pulmonar se comienza tratamiento antibacilar de forma empírica.

Estudios complementarios pendientes:

    • RMI de cráneo con contraste.
    • Resultado de cultivos para TBC en líquido pleural y LCR.
    • Directo y cultivo para hongos de lavado broncoalveolar
    • Citología de lavado broncoalveolar.

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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