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Presentación del caso clínico:

Varón de 63 años con cirrosis, síndrome ascítico edematoso y falla renal.” a cargo de

Dr. Juan Eduardo Correa

La discusión de este seminario corresponde al 09 de Agosto de 2018 a cargo de

Dra. Paola Del Piccolo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 63 años, cirrótico, consultó inicialmente a otro nosocomio por disnea progresiva clase funcional II de dos meses de evolución que se intensifica a clase funcional III en las últimas 72 horas, asociado a distención abdominal, astenia, hiporexia y edema de miembros inferiores, lo que lo motiva a la consulta. Al interrogatorio dirigido refiere tos seca de 3 meses de evolución y niega fiebre u otros síntomas acompañantes.

Posteriormente se hace diagnóstico de síndrome ascítico edematoso asociado a falla renal e infección urinaria, por lo que se procede a la derivación a nuestro nosocomio con la finalidad de ser evaluado por el servicio de Gastroenterología.

Antecedentes personales:

  • Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada a los 40 años, en tratamiento con metformina 1 gramo cada 12 horas.

  • Hipertensión arterial, diagnosticada en 2015, en tratamiento con enalapril 5 mg cada 24 horas.

  • Traumatismo abdominal cerrado en 2001 con laceración hepática secundario a politraumatismo.

  • Estenosis en vía biliar de etiología desconocida, diagnosticada en 2004 por lo que se realizó hepático yeyuno anastomosis.

  • Cirrosis en estadio Child C, secundaria a colestasis y colangitis a repetición diagnosticada en 2017, en tratamiento con ácido ursodesoxicólico 300 mg cada 8 horas.

  • Internación en diciembre 2017 por urosepsis a Escherichia Coli, realizó tratamientocon ampicilina-sulbactam.

  • Niega alergias y hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida a los 85 años, cáncer de colon.

  • Padre: fallecido, infarto agudo de miocardio.

  • Hermanos: 2, uno diabético y otro hipertenso.

  • Hijos: 3, sanos.

Exámenes Previos:

  • Anatomía patológica de colecistectomía en (Julio de 2004): cuadro hepático consecutivo a colestasis obstructiva de larga data, secundaria a la patología biliar extra hepática. En los cortes estudiados no existen evidencias de neoplasia.

  • Fibroscan (Enero 2017): 66,4 kPa (fibrosis grado 4)

  • Resonancia magnética y colangio resonancia abdominal (Marzo 2017): No se evidencian alteraciones demostrables por esta metodología a nivel de las bases pulmonares. No se identifica derrame pleural. El hígado presenta una alteración en su morfología, presentando una marcada hipertrofia del lóbulo izquierdo, con atrofia severa del lóbulo derecho, evidenciándose además una alteración en la arquitectura vascular, con características de cirrosis. La superficie  es macronodular, con bordes romos. Evidencia en segmento IV b, una voluminosa lesión ocupante de espacio, heterogénea, que se presenta con intensidad de señal intermedia en T1, hipointensa en T2, con áreas de señal líquida y que luego de la administración de gadolinio E.V. evidencia un refuerzo periférico hipovascular con refuerzo central tardío, pero persistiendo áreas de señal líquida en su interior. Mide 93 x 60 x 60 mm de diámetros máximos. Por sus características en RMI obliga a descartar un secundarismo de estirpe mucinosa. Como segunda hipótesis diagnóstica se podría plantear colangiocarcinoma. Se acompaña de una voluminosa adenomegalia a nivel supra pancreático, en relación a la arteria hepática que mide 27 mm de eje corto por 70 mm de eje largo, y en el hilio hepático de 16 mm de eje corto, las cuales son homogéneas, con refuerzo hipo vascular. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. La vía biliar intra hepática  discretamente dilatada, en paciente con antecedentes de anastomosis biliodigestiva. Colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-subcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. Quistes serosos simples en riñón izquierdo, identificándose uno en la región interpolar que se presenta hiperintenso en T1 e hipointenso en T2, sin refuerzo post gadolinio E.V., con características hemáticas. La aorta abdominal y las arterias iliacas primitivas son de  trayecto y calibre normal. La vena cava inferior y las venas iliacas primitivas son de  trayecto y calibre normal. No impresionan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal.
    No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal. No se identifican alteraciones a nivel de las estructuras óseas visualizadas. (IMAGEN 1)

  • Biopsia de la tumoración (Junio 2017): cambios de células pequeñas compatibles con nódulo regenerativo.

  • Ecografía de control (Septiembre 2017): imagen de contornos irregulares de 80 x 53 mm con flujo doppler dolor.

  • Videocolonoscopia (Mayo 2017): hemorroides externas, resto de estudio sin particularidades.

  • Resonancia magnética y colangio resonancia (Enero 2018): se interpreta el siguiente examen frente a un estudio previo con fecha marzo 2017. Se observa un hígado de contornos irregulares, lobulado, con hipertrofia del lóbulo izquierdo respecto del derecho el cual muestra signos de atrofia y superficie macronodular. Se observan los cambios post quirúrgicos ya conocidos en relación a vía biliar. En relación a la lesión focal visible en el estudio previo sobre el segmento IV se observa que ha disminuido significativamente de tamaño y cambiado su intensidad de señal. Actualmente mide aproximadamente 53 mm de diámetros transversos máximos por 25 mm de espesor. No evidencia las áreas necróticas quísticas visualizadas en el estudio previo, evidenciándose predominantemente hipointensa en todas las secuencias, con un gran componente fibroso, observándose en las series con contraste refuerzo, principalmente en fase venosa, de pequeños septos internos, no visualizándose el refuerzo periférico visible en el estudio previo, y no visualizándose refuerzo en fase precoz, por el contrario presenta tendencia a reforzar en fases más tardías. Deberá correlacionarse con la terapéutica instaurada. También se observa reducción de tamaño de una adenomegalia de 60 mm por 24 mm en proyección supra pancreática. Existen otras pequeñas imágenes hipovasculares en el lóbulo hepático derecho ya visualizadas en el estudio previo de aproximadamente 5 mm y 6 mm, que podrían corresponder a imágenes quísticas. No se identifican otras lesiones focales. Existen los cambios anatómicos en la vena porta del lado derecho que interpretamos como post quirúrgicos. Cambios anatómicos biliodigestivos. Esplenomegalia homogénea. No se observan lesiones focales en el páncreas.
    Imágenes quísticas renales, algunas con características de Bosniak II, ya visualizadas en estudios previos, en el riñón izquierdo. Ganglios latero aórticos izquierdos de aproximadamente 7 mm, pre aórticos de 11 mm, e inter cavo-aórticos de 7 mm, aumentados principalmente en número. También se observa un ganglio en relación al tronco celiaco y arteria esplénica de aproximadamente 14 mm. Ya eran visualizados de similares características en el estudio previo de marzo de 2017. Mínimos cambios inflamatorios en la grasa perirrenal. Los hallazgos deberán valorarse en el contexto clínico y terapéutico del paciente.(IMAGEN 2)

Examen físico:

Paciente vigil, lúcido. Ictericia mucocutánea, adelgazado, impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 140/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 70 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 35,6ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe congestiva sin exudado. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías.

Tórax: simétrico, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, se ausculta soplo sistólico polifocal, sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento de músculos abdominales. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Disminución de murmullo vesicular en base derecha, sin ruidos agregados.

Abdomen: distendido. Cicatriz en región hipogástrica derecha. Blando, depresible, indoloro. Matidez en ambas fosas ilíacas. Se palpa hígado a 2 centímetros por debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Pequeña hernia umbilical. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Examen Neurológico: orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteo tendinosos conservados. Presenta flapping, sin rueda dentada. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados.

Miembros: tono, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Hipotróficos. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos. Cicatrices inguinales bilaterales.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Ingreso

Día 5

Día 9

Día 14

Hemoglobina (g/dL)

9,2

9,9

8,4

7,3

Hematocrito (%)

27

30

26

23

Leucocitos (cel/mm3)

10100

9760 (N: 75%)

7930

8580

Plaquetas (cel/mm3)

299000

306000

251000

200000

Glicemia (mg/dL)

234

125

134

155

Uremia (mg/dL)

97

150

197

104

Cretininemia (mg/dL)

1,88

2,34

2,52

2,16

Natremia (mEq/L)

131

133

136

135

Potasemia (mEq/L)

4,08

5,18

6,65

5,01

Cloremia (mEq/L)

101

100

103

102

Proteínas totales (g/dl)

7,95

9,34

-

-

Albuminemia (g/dl)

2,90

3,69

-

-

Bilirrubina (mg/dl)

2,18 (D: 2,14)

2,95 (D: 2,72)

2,48 (D: 2,11)

2,68 (D: 2,47)

TGO (UI/L)

63

87

76

69

TGP (UI/L)

50

72

67

70

FAL (U/L)

327

368

288

-

GGT (UI/L)

280

327

261

-

Pseudocolinesterasa (UI/L)

1504

-

1429

-

Amilasa (UI/L)

85

-

113

-

Calcemia (mg/dl)

9,18

9,3

-

-

Fosfatemia (mg/dl)

4,2

4

-

-

Magnesemia (mg/dl)

1,91

-

-

-

VES (mm/hs)

81

121

57

-

PCR (mg/l)

6,1

6,1

5,9

-

TP (seg)

9,8

9,8

10,2

-

KPTT (seg)

28

38

27

-

Ácidos biliares totales (umol/l)

-

-

42,6

-

Factor V

-

-

100

-

Gases en sangre:


Ingreso

Día 5

Día 9

Día 14

pH

7,30

7,29

7,29

7,38

PCO2 (mmHg)

36,4

44

32

34,6

EB (mmol/l)

-7,9

-5,4

-10,1

-4,5

HCO3 (mmol/l)

17,8

20,9

15,4

20,2

Índices urinarios:


Día 7

Día 9

Día 11

Sodio urinario (mEq/l)

37

30

41

Urea en orina (mg/dl)

1514

1329,6

1239

Cloro urinario (mEq/l)

31

25

33

Creatinina en orina (mg/dl)

52,6

57,5

46,67

Potasio urinario (mEq/l)

26,12

27,98

29,67

Excreción fraccionada de urea (%)

39,77

29,58

41,59


  • Ecografía abdominal (Julio 2018): hígado irregular, formación ecogénica que impresiona sólida de 4 x 2,8 cm sin vascularización al doppler. Leve esplenomegalia, moderada-abundante ascitis. Se observa ecogenicidad cortical difusa en ambos riñones.

  • Líquido ascítico (Julio 2018): 608 elementos (65% mononucleares), glucosa: 181, proteínas: 2,5, albúmina 1,1. GASA: 1,8.

  • Urocultivo (Julio 2018): Escherichia Coli sensible a cotrimoxazol, ampicilina-sulbactam, ampicilina y cefalotina. Resistente a ciprofloxacina.

  • Excreción fraccionada de sodio (Julio 2018): 4,98 %.

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular. Frecuencia cardíaca 65 lpm. PR 0.20 seg. QRS 0.12 seg. QT 0.40 seg.

  • Radiografía de tórax (día 1): mala técnica, radio opacidad lineal en región basal de hemitorax derecho que impresiona cisuritis. Senos costo frénico libres. (IMAGEN 3).

  • Líquido ascítico (día 2): líquido amarillo, ligeramente opalescente. Glucosa: 1,4.Proteínas: 34,9. Albúmina 12,5. Colesterol total: 52. Triglicéridos: 29. Colinesterasa 619. Amilasa: 46. LDH: 165. Rivalta: negativo. Elementos: 650 (85% mononucleares). GASA: 1.8.

  • Antígeno carcinoembrionario (día 4): 4,4 (VN: 3,4), repetir.

  • Alfa feto proteína y CA 19,9 (día 4): repetir.

  • Estudio metabólico el hierro (día 4): Hierro sérico: 121. Transferrina: 329,2. %Saturación de la transferrina 3,8. Ferritina 91.

  • Proteinograma por electroforesis (día 5): Alfa1 antitripsina 0.29 g%. Alfa 2 macroglobulina 0.70 g%. Beta 1 haptoglobina 0.60 g%. Beta 2 transferrina 0.42 g%. Inmunoglobulinas 3.10 g%. Discreto aumento policlonal de Igs.

  • Ecocardiograma (día 6): leve dilatación del ventrículo izquierdo. Hipertrofia concéntrica. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. FEVI estimada 70 %. Leve dilatación de la aurícula izquierda y la raíz aórtica a nivel de los senos de valsalva. Válvula aórtica engrosada y calcificada con apertura reducida. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio con leve derrame. Flujo mitral: laminar con morfología y velocidad máxima tipo alteración de la relajación del VI. Reflujo mitral moderado por prolapso valvular. Flujo aórtico: turbulento con incremento de la velocidad máxima y media por estenosis aórtica valorada como moderada, gradiente medio 29 mmHg. Flujo tricuspídeo: laminar con morfología y velocidad máxima normal. Con doppler color se visualiza JET de regurgitación tricuspídea leve. Flujo pulmonar: laminar con morfología y velocidad máxima normal.

  • Orina de 24 hs (día 6): proteinuria en 24 hs: 1.55, creatininuria: 1309, sodio urinario: 80, potasio urinario: 51.93. Diuresis en 24 hs 2200 ml. Clearance de creatinina: 33 ml.

  • Proteinograma por electroforesis en orina (día 6): pendiente.

  • Laboratorio inmunológico (día 7): Factor reumatoideo y C3 normales. C4 17. FAN y Anti Adn negativos. ANCA C y P negativos.

  • Orina completa (día 7): amarillo opalescente. Densidad: 1011. pH: 5. Proteinuria: 0,85. Índice de proteinuria/creatininuria: 1616. Glucosuria: negativo. Cetonuria: negativo. Pigmentos biliares: negativos. Urobilinas: normal. Hemoglobinuria: 3 +. Hematíes: 30. Leucocitos: >30. Células epiteliales: 5. Cilindros hialinos: negativo. Gérmenes. Abundantes piocitos.

  • Alfafetoproteina (día 8): 4,3..

  • CA 19,9 (día 8): 15,9.

  • Ecografía doppler de hígado y eje esplenoportal (día 8): Hígado: forma conservada con acentuación de ecos gruesos. Tamaño ligeramente aumentado. No evidencia de MOE. Eje esplenoportal permeabe. Vena porta mide 16 mm de diámetro en reposo y 18 mm en Valsalva. El flujo es hepatópeto. Vena esplénica de calibre conservado con flujo hepatópeto con velocidad conservada. Venas suprahepáticas permeables con morfología de la onda Doppler conservada. No ascitis. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Con Eco Doppler Color no se observa circulación colateral significativa. Vesícula: colecistectomizada. Vía biliar: de calibre conservado. Pancreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung.

  • Orina completa (día 9): ámbar opalescente. Densidad: 1011. pH: 5. Proteinuria: 0,85. Glucosuria: negativo. Cetonuria: negativo. Pigmentos biliares: negativos. Urobilinas: normal. Hemoglobinuria: 3 +. Hematíes: 2-3. Leucocitos: >20. Células epitelial es: 1-2. Cilindros hialinos: negativo. Abundantes gérmenes. Piocitos: 4-6.

  • Urocultivo (día 9): Escherichia Coli BLEE sensible a nitrofurantoína, piperacilina-tazobactam y gentamicina. Resistente a ampicilina, cotrimoxazol y cefalotina.

  • Serologías VHB, VHC, HIV (día 10): no reactivos.

  • Examen oftalmológico (día 12): agudeza visual, ojo derecho: 5/10 sin corrección, ojo izquierdo 6/10 sin corrección. Tensión de 14 y 12 mmHg. Sin signos de retinopatía diabética ni hipertensiva en fondo de ojo.

  • Videoendoscopía digestiva alta (día 13): várices esofágicas grado 2, resto del estudio sin particularidades.

  • Anticuerpos anti LKM, anti mitocondriales y anti musculo liso (día 15): pendientes.

Evolución:

A su ingreso a nuestra institución, el paciente no presenta ascitis posterior a la administración de plan con diuréticos. Se constata falla renal que progresa con los días subsiguientes, por lo que inicialmente se sospecha síndrome hepatorrenal, instaurándose tratamiento con fluidoterapia y albumina, sin observar mejoría, por lo que es evaluado por el servicio de nefrología, quien decide vincularlo a hemodiálisis.

Al momento de su llegada a nuestro nosocomio se encontraba en tratamiento con cefalexina vía oral ajustado a sensibilidad de urocultivo, dicho plan se cambia a meropenem debido a nuevo asilamiento de Escherichia Coli BLEE en urocultivo.

Actualmente el paciente se encuentra estable hemodinamicamente y afebril, sin edemas ni signos de encefalopatía, continuando hemodiálisis según analítica sanguínea.

Pendientes:

  • Proteinograma por electroforesis en orina.

  • Resultado biopsia hepática.

  • Anticuerpos Anti LKM, Antimitocondriales y Anti musculo liso.

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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