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Presentación del caso clínico:

Mujer de 65 años asmática con fibrosis pulmonar y síndrome febril.” a cargo de

Dra. Jeimy Soplopuco Calderón

La discusión de este seminario corresponde al 30 de Agosto de 2018 a cargo de

Dra. Paola del Piccolo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 65 años asmática y ex tabaquista, consulta por cuadro de 5 meses de evolución caracterizado por disnea clase funcional III. De 3 días de evolución refiere fiebre y expectoración de características mucosas asociado a malestar general.

De 24 horas de evolución, presenta aumento de disnea habitual a clase funcional IV, por lo que consulta a la guardia.

Al interrogatorio dirigido refiere de 2 años de evolución ortopnea, niega otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Asma, desde la infancia, en tratamiento con budesonide 400 mcg y formoterol 12 mcg 3 veces por día; salbutamol según necesidad.
  • Enfisema pulmonar, diagnóstico en 2014.
  • Ex tabaquista de jerarquía de 18 paquetes año durante 30 años (abandonó hábito hace 19 años).
  • Litiasis vesicular,  diagnosticada hace 3 años.
  • Apendicectomía a los 13 años de edad.
  • Niega consumo etílico.
  • Niega otros antecedentes patológicos, quirúrgicos, gineco-obstétricos y traumatológicos.
  • Niega hábitos tóxicos y alergias.

Estudios previos:

  • Tomografía de tórax (mayo 2014): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. La aorta es de calibre y trayecto conservado. Los vasos arteriales supraaórticos son de características normales. Las estructuras venosas mediastinales: troncos venosos innominados, vena cava superior, vena hemiácigos, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores son de características normales. La arteria pulmonar y sus ramas presentan calibre y trayecto conservado. Relación aórto – pulmonar dentro de los límites de la normalidad. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El mediastino se encuentra bien centrado. La tráquea, los bronquios fuentes, lobares y segmentarios, son de calibre y trayecto conservado. No se evidencia engrosamiento en sus paredes. No se observa derrame pleural.

El estudio del parénquima pulmonar pone en evidencia patrón intersticial con engrosamiento septal peribroncovascular perihiliar a predominio apical derecho, con bronquioloectasias por tracción y tractos de aspectos fibrocicatrizales. Engrosamiento parietal bronquial basal izquierdo con engrosamiento micronodulillar septal y opacidades nodulillares que no es posible caracterizar adecuadamente dados artefactos por movimientos de la paciente. Discretos signos de enfisema centrilobulillar apical bilateral. No se evidencian adenomegalias mediastinales hiliares o axilares. Discretos cambios degenerativos dorsolumbares. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. IMAGEN 1 y 2.

  • Espirometría (junio 2014): FVC: 1.67L, 70,9% del valor teórico; post broncodilatadores 1,52 L, 64,4% del valor teórico. FEV1: 0.83L, 42,7% del valor teórico; post broncodilatadores 0,73L 37,6%. FEV1/FVC: 49,58, 59,9%; post broncodilatadores 48,11, 58,2%. Restricción leve. Obstrucción moderada de vías aéreas. Sin respuesta a la broncodilatación.

Antecedentes familiares:

  • Madre: Fallecida de cáncer de vesícula.
  • Padre: Fallecido de cáncer de pulmón.
  • Hermanos: 4 vivos, 1 EPOC.
  • Gestas: 5 Partos: 7  (1 embarazo gemelar). Sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Impresiona severamente enferma.

Signos vitales: TA: 125/80mmHg. FC: 150 lpm. FR: 40 rpm. T: 39ºC. Sat.O2: 80% (FiO2 21%), 99% (FiO2 40%).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, indoloros, conservados. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción. Mucosas semi húmedas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías. No se palpa glándula tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, cifosis dorsal. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: mala mecánica respiratoria, con tiraje y reclutamiento. Uso de músculos accesorios, tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular. Murmullo vesicular disminuido de manera generalizada, roncus en ambos campos pulmonares, rales crepitantes a predominio de campo basal izquierdo.

Abdomen: plano, cicatriz de apendicectomía no se observa circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías, ni edemas. Homans y Hollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Responde a órdenes simples y complejas, sin signos de irritación meníngea. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio imposibilidad de evaluar por condición clínica de la paciente. Reflejo plantar conservado.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Hemoglobina (g/dL)

13.3

Hematocrito (%)

39.8

Glóbulos blancos (cél/mm3)

12700

Plaquetas (cél/mm3)

148000

Glicemia (mg/dl)

175

Uremia (mg/dl)

57

Creatininemia (mg/dl)

0.85

Sodio (mEq/l)

130

Potasio (mEq/l)

4.19

Cloro (mEq/l)

88

Bilirrubina total (mg/dl)

0.65

TGO (UI/L)

30

TGP (UI/L)

17

FAL (UI/L)

79

GGT (UI/L)

53

Colinesterasa (UI/L)

8882

Amilasa (UI/L)

73

VES (mm/hs)

100

PCR (mg/l)

196.1

Estado ácido base:


Ingreso

4hs posteriores

PH

7.36

7.35

Pco2 (mm/Hg)

56

56.7

Po2 (mm/Hg)

38.7

79.5

EB (mmol/l)

4.7

3.9

Hco3 real (mmol/l)

31.5

30.8

% saturación

72.2

96.8

PAFI

-

159

  • ECG (día 0 ): FC: 100 lpm. Ritmo sinusal, regular AQRS +45° PR: 0.12 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0,32 seg. Sin signos de isquemia aguda.

  • Orina completa (día 0): naranja, Aspecto Límpido, Densidad 1022, pH 6.5, Proteinuria 0.61 g/ l, Hematíes 4, Leucocitos 3, Células Epiteliales 3, Cilindros Hialinos 1 Cilindro granulo-hialino por campo. 1 Cilindro granuloso por campo. Gérmenes.

  • Radiografía de tórax (día 0): mala técnica. Radio opacidades heterogéneas difusas bilaterales a predominio izquierdo. IMAGEN 3 Y 4.

  • Tomografía de tórax de alta resolución (día 1): el parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de un área en vidrio esmerilado a nivel del segmento apical del lóbulo inferior izquierdo, con tendencia a la consolidación, y pequeñas imágenes con patrón en árbol en brote en segmentos basales homolaterales que podrían encontrarse en relación a proceso inflamatorio infeccioso. Se observa además múltiples estructuras ganglionares mediastinales aumentadas en número, algunas de ellas de rango megálico  nivel latero traqueal bajo bilateral de 13 mm a derecha y 12 mm a izquierda y subcarinal de 21 mm. Se identifica engrosamiento de septos inter e intra lobulillares a nivel subpleural, con múltiples tractos densos de aspecto fibroretráctiles asociado a bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción que comprometen predominantemente al lóbulo superior derecho, generando retracción mediastinal superior; también afecta a la língula, ambos ápices pulmonares y, en menor jerarquía, al segmento basal anteromedial izquierdo. Marcado engrosamiento del intersticio peribroncovascular a nivel parahiliar bilateral. Pequeño granuloma calcificado de 4 mm en segmento V hepático. Litiasis vesicular calcificada de 21 mm a nivel del bacinete. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supra aórticas son de características normales, permeables, con ateromas calcificados. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, con ateromas parietales calcificados en aorta descendente. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo – hemiácigos, son de caibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico – pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. No se observa derrame pleural ni alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. IMAGEN 5, 6 Y 7.

Evolución:

Al ingreso, se realizo tratamiento con broncodilatadores y corticoides presentando posterior mejoría sintomática. Se tomaron hemocultivos y se decidió iniciar tratamiento empírico antibiótico con ampicilina sulbactam y claritromicina.

Debido a la sospecha de presentar aumento de lesiones pulmonares, se realiza tomografía de tórax, la cual no muestra grandes cambios respecto a la de años anteriores, a excepción de radio opacidad basal izquierda.

Actualmente la paciente evoluciona afebril, con regular mecánica respiratoria y requerimiento de oxígeno.

Pendientes:
  • Hemocultivos.

  • Laboratorio imunológico.

 

 

 


 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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