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Presentación del caso clínico:

Varón de 65 años con síndrome constitucional y colecciones abdominales” a cargo de

Dra. Lucía Inés Antunes

La discusión de este seminario corresponde al 06 de Septiembre de 2018 a cargo de

Dra. Analía Salusso

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 65 años de edad, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por astenia severa que lo llevó a abandonar sus actividades diarias, debilidad muscular generalizada y significativa pérdida de peso. De tres días de evolución refiere dolor abdominal de intensidad 7/10 a predominio en hipogastrio. Familiar refiere antecedente de episodio de dolor abdominal moderado de 3 días de evolución posterior a ingesta de colecistoquinéticos hace dos meses, por el cual no consultó.

Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, cambios en el hábito evacuatorio, síntomas respiratorios y síntomas genitourinarios.

Antecedentes personales:

    • Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.
    • Asma en tratamiento con salbutamol a demanda que utiliza una o dos veces por semana.
    • Medicación habitual: aspirina 100 mg/día, desconoce motivo de indicación.
    • Refiere un traumatismo hace algunos años por caída de 3 metros de altura por el cual no realizó tratamiento, sin más datos.
    • Internación por crisis asmática sin más datos.
    • Ocupación: jardinero.
    • Niega hábitos tóxicos y alergias.

Antecedentes familiares:

    • Padre: fallecido, desconoce la causa.
    • Madre: fallecida, desconoce la causa.
    • Hermanos: una, fallecida desconoce causa.
    • Hijos: siete, vivos y sanos, una viva insuficiente renal crónica en hemodiálisis desconoce otros datos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enfermo, severamente adelgazado, xerosis generalizada.

Signos vitales: PA: 80/50 mmHg. FC: 50 lpm. FR: 18 rpm. T: 36.4º C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas  semi húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas, en mal estado. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Severa cifosis, columna sonora, indolora. Puño-percusión bilateral negativa. Se observa escara sacra grado II sin secreción ni fetidez.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco irregular. Ruídos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales disminuidas en base izquierda. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Se ausculta disminución del murmullo vesicular generalizado.

Abdomen: Excavado, zona hiperpigmentaria en hipogastrio, sin cicatrices. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos.

Miembros: Se observa edema pretibial en ambos miembros inferiores, Godet ++, sin diferencia de diámetro. Tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Hemoglobina (g/dl)

9.1

6.9

-

7.7

8.5

-

Hematócrito (%)

27.4

22.5

-

25.5

27.3

-

Leucocitos (cel./mm3)

28800

10190

-

-

11290

-

Neutrófilos en cayado


-

-

-

0.0

-

Neutrófilos

-

-

-

-

82.5

-

Eosinófilos

-

-

-

-

0.3

-

Basófilos

-

-

-

-

0.1

-

Linfocitos

-

-

-

-

-

-

Monocitos

-

-

-

-

-

-

Plaquetas (cél/mm3)

550000

469000

-

-

439000

-

Glicemia (mg/dl)

130

111

96

-

100

-

Uremia (mg/dl)

68

49

35

-

28

-

Creatininemia (mg/dl)

1.30

0.56

0.40

-

0.40

-

Proteínas totales

6.29

-

5.49

-

4.9

-

Albúmina

2.71

-

2.35

-

1.9

-

Bilirrubina total (mg/dl)

0.43

-

0.49

-

0.54

-

GOT (UI/l)

22

-

21

-

14

-

GPT (UI/l)

21

-

24

-

17

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

100

-

72

-

63

-

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

19

-

18

-

15

-

Pseudocolinesterasa sérica

1960

-

1956

-

1637

-

Amilasemia

49

-

32

-

26

-

Natremia (mEq/l)

133

134

129

-

134

-

Potasemia (mEq/l)

2.77

4.02

3.22

-

3.41

-

Cloremia (mEq/l)

85

96

90

-

98

-

VES (mm/1ºhora)

-

-

-

-

16

-

PCR (mg/L)

166.7

-

-

-

99.3

-

CPK (Ul/L)

159

-

-

-

-

-

LDH (Ul/L)

455

-

-

-

266

-

TP (segundos)

11.5

-

-

-

-

-

KPTT (segundos)

23

-

-

-

-

-

Calcio

8.5

-

-

-

-

-

Fósforo

4.4

-

-

-

-

-

Magnesio

1.88

-

-

-

-

-

pH

-

-

7.49

-

-

7.44

PCO2 (mmHg)

-

-

31.4

-

-

33.7

PO2 (mmHg)

-

-

93.6

-

-

121.5

Exceso de bases (mmol/l)

-

-

0.3

-

-

-1.2

HCO3 st (mmol/l)

-

-

24.7

-

-

23.4

HCO3 R (mmol/l)

-

-

23.4

-

-

22.6

% Saturación

-

-

97.7

-

-

98.5

Ácido láctico

-

-

-

-

-

1.53

  • ECG: ritmo sinusal, irregular, extrasístoles ventriculares aisladas con pausa compensadora. QRS 0.08 s, PR 0.16 s, QT 0.40S. AQRS + 45. Sin cambios isquémicos.

  • Radiografía de tórax (día 0) IMAGEN 1: ligeramente rotada, aceptable en inspiración, buena penetrancia. Se observa radioopacidad basal izquierda que borra seno costofrénico izquierdo.

  • Radiografía de abdomen (día 0) IMAGEN 2: severa acentuación de cifosis dorsal. Derrame pleural.

  • Orina completa (día 0): color pardo, aspecto límpido, pH 5, densidad 1023, proteinuria 0.75 g/l, creatininuria 99.12, índice proteinuria/creatininuria 786.92,  glucosuria 1+, cetonuria 1+, pigmentos biliares 1+, hemoglobinuria trazas, hematíes 1-2, células epiteliales 6-7, leucocitos 4-5, piocitos no se observan, abundante mucus.

  • Ecografía abdominal (día 0): importante meteorismo que dificulta la valoración del retroperitoneo. Hígado forma, tamaño y eco estructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión en los segmentos visualizados. Vesícula paredes finas, en su interior se visualizan múltiples imágenes hiperecogénicas de pequeño tamaño con sombra acústica posterior compatible con microlitiasis. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Riñón izquierdo de situación normal, tamaño normal, morfología normal. Se visualizan en polo inferior dos imágenes de aspecto quístico, con fino tabique sin flujo al Doppler que miden 28 mm y 24 mm aproximadamente. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. No se visualiza líquido libre. Vejiga finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo.

  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

  • Ecografía pleural (día 2): se evalúa saco pleural izquierdo, observándose líquido en el mismo, con algunos finos tabiques de aproximadamente 300 cc de volumen. No se observa foco de condensación pulmonar.

  • Serologías para VIH, VHB, VHC (día 2): negativas.

  • TSH (día 2): 0.97 UI/ml

  • Perfil de hierro (día 2): ferremia 13 ug/dl, transferrina 122.5 ug/dl, % de saturación de transferrina 10.6, ferritina 376, reticulocitos 2.77,%, reticulocitos inmaduros 16.2%

  • TAC de tórax con contraste EV (día 3) IMÁGENES 3 y 4: la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. Aorta elongada de trayecto flexuoso, evidencia calibre conservado y se encuentra permeable. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables.  La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago se encuentra ocupado en tercio superior por aire, y en tercio medio e inferior por contenido de similares características al gástrico, con engrosamiento y paredes de aspecto edematoso a nivel del a unión esofagogástrica. Estructuras ganglionares mediastinales visibles aumentadas en número de rango no megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Derrame pleural bilateral, a predominio izquierdo donde se asocia a atelectasias que comprometen al lóbulo inferior izquierdo que determinan retracción mediastinal homolateral. Se observan múltiples fracturas costales, en arcos posteriores derechos de la 3ra a la 7ma costilla, con bordes escleróticos que impresionan de larga data, arco posterior de 1ra costilla izquierda, y otras en arcos posteriores de la 3° a la 10° homolateral. Otros trazos de fracturas lineales comprometen a las apófisis transversas izquierdas de L2-L3-L4. Acentuación de la cifosis dorsal con acuñamiento de vertebras, siendo de mayor jerarquía a nivel de la unión dorsolumbar. Se sugiere correlacionar dichos hallazgos con antecedentes traumáticos del paciente.

  • TAC de abdomen y pelvis con contraste EV (día 3) IMÁGENES 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11: El páncreas presenta extenso compromiso de su parénquima el cual en aproximadamente un 60-70% no refuerza tras la administración de contraste endovenoso, persiste a nivel cefálico remamente glandular pancréatico con refuerzo conservado, observándose una extensa colección peripancreática comprometiendo al istmo cuerpo y cola, que se extiende hacia el espacio pararrenal anterior izquierdo y presenta contenido hipodenso sumamente heterogéneo con numerosas burbujas aéreas y refuerzo de sus paredes tras la administración de contraste endovenoso. Desplaza al estomago y a la glándula adrenal homolateral en sentido anterior y se asocia a escaso liquido libre adyacente. Dicha colección es de dificultosa medición, presentando como diámetros máximos 9 cm (L) x 10 cm (T) x 8 cm (AP). Contacta al colon descendente determinando engrosamiento parietal del mismo, el cual muestra aspecto edematoso, con engrosamiento de la fascia lateroconal homolateral con otras pequeñas colecciones adyacentes a la misma que no superan los 20 mm. Dichos hallazgos deben ser correlacionados con cuadro clínico del paciente, planteado como diagnostico diferencial pancreatitis necrotizante sobreinfectada. Se acompaña además de otra colección localizada subdiafragmática en situación cefálica al polo superior del riñón izquierdo, que presenta similares características a la descripta siendo su morfología algo lobulada, con contenido hipodenso, burbujas y refuerzo de sus paredes tras la administración de contraste endovenoso que mide 5 cm (L) x 5 cm (AP) x 4 cm (T). La misma se interpreta como secundaria al proceso anteriormente descripto. Escaso liquido libre interasas pelvianas y en fondo de saco rectovesical. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. El riñón derecho evidencia dos imágenes redondeadas de aspecto quísticas de 9 mm una en polo superior y otra en región interpolar. El riñón izquierdo presenta otra similar que mide 35 x 27 mm, ubicada en valva anterior de región interpolar. La aorta abdominal se encuentra elongada y es de trayecto tortuoso. Se encuentra permeable. Calcificación parietal en arteria ilíaca común derecha. La vena cava inferior así como también las venas  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Próstata heterogénea con calificaciones intraparenquimatosas. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Se observa fractura multifragmentaria a nivel de la sínfisis pubiana a izquierda, con compromiso de la cresta pectínea así como también fractura de rama isquiopubiana homolateral. Calcificación del ligamento vertebral común anterior a nivel de L2-L3.

  • Orina completa (día 3): proteinuria 0.44 g/l, creatininuria 64.65 mg/dl, amilasuria en orina 160 UI/l, color ámbar, aspecto límpido, pH  6.5, densidad 1029, glucosuria no detectable, cetonuria 3+, urobilinas 3+, pigmentos biliares 1+, hematíes no se observan, leucocitos 2-3, células epiteliales 0-1, piocitos no se observan, cilindros hialinos no se observan.

  • Citofisicoquímico de líquido de colección pancreática (día 5): aspecto turbio pardo, amilasa en líquido 29000, reacción de Rivalta 2+, recuento de elementos 200000 (18% mononucleares, 80% células, 2% polimorfonucleares).

  • Cultivo de colección pancreática (día 5): 2 colonias de bacilos gram negativos, una colonia de otro germen en reaisle.

  • Antígeno carcinoembrionario (CEA) (día 6): 1.0 ng/ml (rango normal de 0.2 a 3.4 ng/ml)

  • Alfafetoproteína (AFP) (día 6): 1.6 ng/ ml (rango normal de 0.7 a 7.1 ng/ml).

  • CA 19.9 (día 6): 6.9 U/ml (rango normal de 0.6 a 39 U/ml)

  • Frotis en sangre periférica (día 6): microhematocrito 29% (normocítico, normocrómico, aislada macrocitosis). Leucocitos 29% (neutrófilos 82%, eosinófilos 2%, linfócitos 12%, monócitos 4%).

  • Lipidograma (día 6): colesterol total 76 mg/dl, colesterol HDL 17 mg/dl, colesterol LDL 30 mg/dl, trigliceridemia 92 mg/dl.

Evolución:

Al inicio debido a la clínica de derrame pleural asociada a leucocitosis, se interpreta el cuadro como neumonía adquirida de la comunidad por lo que se toman hemocultivos y se inicia antibioticoterapia empírica con ampicilina-sulbactam y claritromicina que realiza por 3 días.

Debido al síndrome constitucional del paciente, se solicita  tomografía de tórax, abdomen y pelvis en búsqueda de proceso neoplásico, donde se evidenciaron cambios compatibles con pancreatitis necrotizante sobreinfectada, por lo que se cambió tratamiento antibiótico a meropenem y se realizó punción de la colección pancreática con colocación de drenaje. En el citofisicoquímico del mismo se observó 200000 elementos a predominio de células y en el cultivo se aislaron dos colonias de bacilos gram negativos y una tercera colonia de gérmenes en identificación.

Se realizó toracocentesis con toma de muestra de líquido  pleural para cultivo que se encuentra pendiente.

Se presenta el caso al servicio de Cirugía General que adopta conducta quirúrgica expectante.

Estudios complementarios pendientes:

Cultivo de líquido de derrame pleural.

Cultivo de líquido de colección.

Videocolonoscopía.


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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