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Presentación del caso clínico:

Mujer de 26 años embarazada con fiebre, mialgias y eosinofilia.” a cargo de

Dra. Brenda Huck

La discusión de este seminario corresponde al 13 de Septiembre de 2018 a cargo de

Dra. Virginia Rahi

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión | 

 

Enfermedad actual:

Paciente de 26 años cursando la décima semana de gestación, consulta por cuadro de 1 semana de evolución caracterizado por fiebre con registros diarios de 39°C, mialgias generalizadas, astenia, hiporexia y cefalea holocraneana sin pautas de alarma. Al interrogatorio dirigido refiere edema facial e inyección conjuntival que cede espontáneamente luego de 48 horas. Niega síntomas respiratorios, genitourinarios y gastrointestinales.  

Antecedentes personales:

    • Gestas 3, parto 1, cesárea 1. Cursando actualmente gestación de 10.4 semanas.
    • Broncoespasmos a repetición en la infancia.
    • Ex tabaquista.
    • Niega otros hábitos tóxicos.
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Ocupación: ama de casa.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo. Sano.
    • Madre: viva. Diabética, hipertensa, dislipémica e hipotiroidea.
    • Hermanos: cuatro, vivos. Hermana mayor hipotiroidea y resto sanos.
    • Hijos: dos, vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, buen estado general.  

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg. FC: 120 lpm. FR: 18 rpm. T: 37,7° C. Sat. O2: 97% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras claras, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos e indoloros. Sin edema palpebral. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en buen estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Ingurgitación yugular de 2/6, con colapso inspiratorio.  Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, con cicatriz de cesárea previa. Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos normales. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas en miembros. No se palpan adenopatías. Homans y Hollow negativos. Dolor a la palpación de grupos musculares principalmente en gemelos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: vulva sin lesiones, sin secreciones. Orificio cervical externo cerrado. No se palpan adenopatías.

Tacto rectal: no se evalúa.

Piel y faneras: piel humectada sin lesiones.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

12,7

11,2

12

Hematócrito (%)

33,1

32

33

Leucocitos (cel/mm3)

5100

6110 (E 20,8%)

6400 (E 25%)

Plaquetas (cél/mm3)

207000

215000

289000

Glicemia (mg/dl)

100

87

88

Uremia (mg/dl)

9

9

8

Creatininemia (mg/dl)

0,34

0,34

0,25

Bilirrubina total (mg/dl)

0,46

0,35

-

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0,31

0,19

-

Bilirrubina directa (mg/dl)

0,15

0,16

-

GOT (UI/l)

64

68

-

GPT (UI/l)

36

39

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

79

60

-

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

16

9

-

Pseudocolinesterasa (UI/l)

4797

4196

-

Amilasa (UI/l)

36

33

-

Natremia (mEq/l)

127

131

135

Potasemia (mEq/l)

3,13

3,51

4.02

Cloremia (mEq/l)

92

96

100

Calcio (mg/dl)

8,1

-

-

Fósforo (mg/dl)

3,2

-

-

Magnesio (mg/dl)

1,65

-

-

Albúmina (g/dl)

3,42

3,02

-

Proteínas totales (g/dl)

5,71

5,17

-

VES (mm/1ºhora)

23

-

-

PCR (mg/L)

82,5

125,7

-

CPK (Ul/L)

1908

2294

1519

LDH (Ul/L)

772

760

1020

TP (segundos)

10,6

-

11

KPTT (segundos)

27,4

-

24

pH

-

7,42

-

pCO2 (mmHg)

-

35

-

pO2 (mmHg)

-

36,1

-

EB (mEq/l)

-

-1,4

-

HCO3 (mEq/l)

-

23.2

-

% Saturación

-

64.3

-

Ácido Láctico (mmol/l)

-

1.4

-

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 75, PR 0.12 seg., QRS 0.10 seg., QT 0.32 seg., ST isoeléctrico, sin signos de isquemia aguda. AQRS +30°.
  • Ecografía abdómino-renal (día 0): Hígado: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas. Vesícula: paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservada. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: no se visualiza esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Gestación vital.
  • Orina completa (día 0): amarillo, límpido, pH 7, densidad 1019, proteinuria no detectable, glucosuria no detectable, cetonuria 3+, pigmentos biliares no detectables, urobilinas 1+, hemoglobinuria trazas. Sedimento urinario: hematíes 0-1 por campo, leucocitos 4-5 por campo, células epiteliales 5-6 por campo, piocitos no se observan, cilindros no se observan. Mucus +.
  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.
  • Urocultivo (día 0): negativo.
  • Serologías para HIV, hepatitis B y hepatitis A (día 0): no reactivas.
  • Anticuerpos clase IgM contra Citomegalovirus (día 0): no reactivo.
  • Anticuerpos clase IgM a-VCA del Virus Epstein Barr (día 0): no reactivo.
  • Serfil tiroideo (día 1): TSH 0,51 uUI/ml, tiroxina sérica total 5,9 ug/dl.
  • Ecografía obstétrica (día 4): útero en AVF de aspecto globuloso, en su interior gestación vital. Se visualiza feto de 37 mm de longitud cráneo caudal acorde a 10,4 semanas de gestación. Se constata actividad cardiaca fetal. Placenta es homogénea de aspecto conservado. Líquido amniótico normal. Ambos ovarios presentan forma, tamaño y ecogenicidad habitual. FSD: libre de colecciones líquidas y masas ocupantes de espacios.

Evolución:

A su ingreso por sospecha de sepsis de la comunidad se instauró tratamiento empírico con ceftriaxona previa toma de hemocultivos y urocultivo. Hacia el día dos de internación al presentar resultados parciales de los mismos negativos, se decidió la suspensión de antibioticoterapia.

Tras un nuevo interrogatorio exhaustivo, la paciente refirió haber consumido carne porcina mal cocida junto a familiares quienes comenzaron con similar sintomatología. Al evidenciarse eosinofilia, aumento de enzimas musculares en el laboratorio y teniendo en cuenta el cuadro clínico de la paciente, por sospecha de triquinosis se solicitó serología para dicha enfermedad.

Hacia el día cuatro de internación la paciente comenzó con ginecorragia por lo que es evaluada por servicio de Gineco-Obstetricia quienes constatan amenaza de aborto y feto vital, sin repercusión hemodinámica. El día 5 de internación se produce aborto espontáneo, posterior al mismo se inicia tratamiento con albendazol de forma empírica.

Pendientes:

    • Radiografía de tórax.
    • Anticuerpos anti-Trichinella.
    • Hemocultivos en curso.
    • Anatomía patológica fetal y de restos ovulares.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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