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Presentación del caso clínico:

Paciente de 23 años con dolor abdominal y diarrea crónica.” a cargo de

Dr. Alan Altamirano

La discusión de este seminario corresponde al 18 de Octubre de 2018 a cargo de

Dra. Sofía Marzetti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.  Discusión 

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 23 años de edad con antecedente de hipertensión arterial, es derivada del centro de salud a nuestro nosocomio por cuadro de diarrea crónica de 1 año de evolución de 4 a 5 deposiciones diarias de características acuosas, no disenteriformes. Refiere que en las últimas 3 semanas aumenta la frecuencia de deposiciones, siendo desencadenada tras la ingesta de alimentos y cediendo con el ayuno, interrumpiendo el descanso nocturno. Asociado presenta dolor abdominal epigástrico de tipo cólico, sin irradiación. En los últimos 4 días presentó fiebre de 2 a 3 registros diarios, de 39°- 40°C, que cede con antitérmicos comunes.

Al interrogatorio dirigido refiere hiporexia y nauseas. Niega consumo de laxantes y otros signos y síntomas acompañantes. Refiere consumo habitual de edulcorantes.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial desde los 15 años de edad, sin diagnóstico etiológico, en estudio. En tratamiento con losartán 100 mg por día y bisoprolol 5 mg por día.

  • Cefalea crónica de un 1 año de evolución, de localización occipital, sin irradiación, opresiva que aumenta con maniobras de Valsalva, de intensidad moderada (8/10), que cede con antiinflamatorios no esteroideos, no asociada a pautas de alarma.

  • Diarrea crónica de 1 año de evolución, de característica acuosa no disenteriforme.

  • Internación en año 2015 por trombosis venosa profunda en miembro inferior  izquierdo, realizó tratamiento anticoagulante por tres semanas, desconoce más datos.

  • Internación en septiembre de 2018 en Hospital Provincial del Centenario por paraparesia transitoria funcional.

  • FUM: 05/10/18. No utiliza método anticonceptivo.

  • Niega alcohol, hábitos tóxicos y alergias.

  • Ocupación: ama de casa.

Antecedentes familiares:

  • Padre: vivo, hipertenso.

  • Madre: viva, hipertensa.

Estudios previos

- Orina completa e índices urinarios (18/9/18): proteinuria 0,05 g/l, índice proteinuria/creatininuria 131 mg/g. Ámbar límpida, pH 7, densidad 1008. Sedimento urinario: hematíes 2-3/campo, leucocitos 8-10/campo. Urea 608 mg/dl. Creatininuria 38,14 mg / dl. Sodio 124 mEq / L, Potasio 28,84 mEq / L. Cloro 119 mEq / L.

- Líquido cefalorraquídeo (17/9/18): presión de apertura 15 cm de H2O, incoloro opalescente, glucorraquia 0,51 g/l, proteinorraquia 0,21 g/l, reacción de Pandy negativa, elementos 1/mm3.

- Test rápido de HIV (17/9/18): negativo.

- Test de embarazo (17/9/18): negativo.

- Panel inmunológico (18/9/18): C3: 127 mg/dl, C4: 42 mg/dl, Factor Reumatoideo 1 UI/l. Anti - DNA nativo: negativo. Anti Cardiolipinas IgG y IgM: negativo. Ac. anti Beta 2 Glicoproteína: negativo. Factor antinuclear: negativo. Ig A 140 mg / dl.

- Perfil tiroideo (18/9/18): TSH 1,54 uUI/ml. T4 7,5 ug/dl.

- Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA (18/9/18): negativo.

- Aldosterona Plasmática (18/9/18): 2 pg/ml

-Tomografía de cráneo sin contraste (19/9/18): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. (IMAGEN 1)

-Resonancia de columna total con gadolinio EV (18/9/18): Los cuerpos vertebrales son  de morfología e intensidad normal de la señal. No se observan alteraciones a nivel de los arcos posteriores, siendo las articulaciones interapofisarias posteriores de características normales. El conducto raquídeo es de dimensiones normales. No se observa alteraciones de la señal a nivel de la médula espinal. No se observan refuerzos patológicos postcontraste EV. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales. (IMAGEN 2)

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, buen estado general.

Signos vitales: PA: 130/80 mmHg. FC: 94 lpm. FR: 16 rpm. T: 36.7° C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras claras, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas con buen estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular de 2/6, con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.

Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices. Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos levemente aumentados. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de epigastrio e hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión positiva. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Presenta hiporreflexia rotuliana bilateral.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable.

Piel y faneras: sin signos de deshidratación ni lesiones cutaneo-mucosas.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Hemoglobina (g/dl)

13.5

13.2

Hematócrito (%)

40.8

39.4

Leucócitos (cel/mm3)

4660

5110

Neutrofilos (%)

-

55.4

Eosinófilos (%)

-

2.5

Basofilos (%)

-

0.4

Linfocitos (%)

-

30.7

Monocitos (%)

-

11

Plaquetas (cél/mm3)

253000

270000

Glicemia (mg/dl)

90

105

Uremia (mg/dl)

17

19

Creatininemia (mg/dl)

0.64

0.70

Bilirrubina total (mg/dl)

0.21

0.20

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.03

0.03

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.18

0.17

GOT (UI/l)

48

39

GPT (UI/l)

49

45

Fosfatasa alcalina (UI/l)

69

63

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

20

16

Pseudocolinesterasa (UI/l)

8719

8441

Amilasa (UI/l)

51

43

Natremia (mEq/l)

138

138

Potasemia (mEq/l)

4.15

4.53

Cloremia (mEq/l)

102

101

Calcio (mg/dl)

905

-

Fósforo (mg/dl)

3.8

-

Magnesio (mg/dl)

1.83

-

Albúmina (g/dl)

-

4.42

Proteínas totales (g/dl)

-

7.67

VES (mm/1ºhora)

-

27

PCR (mg/L)

-

12.9

TP (segundos)

10

-

KPTT (segundos)

25

-

pH

7.31

-

pCO2 (mmHg)

51.7

-

pO2 (mmHg)

45

-

EB (mEq/l)

-1.3

-

HCO3 (mEq/l)

25.6

-

Ácido Láctico (mmol/l)

1.63

-

    • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 83 latidos/minuto, PR 0.12 seg., QRS 0.08 seg., QT 0.32 seg., ST isoeléctrico, sin signos de isquemia aguda. AQRS +20°.
    • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos libres. (IMÁGENES 3 y 4)
    • Radiografía de abdomen (día 0): sin niveles hidroaéreos. (IMAGEN 5)
    • Orina completa e índices urinarios (día 0): amarillo claro, límpido, pH 5, densidad 1005, proteinuria glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+. Sedimento urinario: hematíes 3 por campo, leucocitos 2 por campo, células epiteliales 10 por campo, piocitos no se observan, cilindros no se observan. Urea 599 mg/dl. Creatininuria 46.08 mg / dl. Sodio 24 mEq / L, Potasio 12.54 mEq / L. Cloro 32 mEq / L.

Evolución:

Se decide internación para estudio de diarrea crónica por lo que se solicita inicialmente muestra de materia fecal para coprocultivo, parasitológico directo y toxina de Clostridium Difficile. Se solicitó evaluación  por servicio de gastroenterología quien programará realización de videoendoscopia digestiva alta y videocolonoscopia. Se instaura tratamiento médico sintomático.

La paciente evoluciona normotensa y afrebril, con cuatro deposiciones pastosas al día en relación a las comidas, que ceden en período de ayuno. Buen estado general, sin signos de deshidratación. Persiste con nauseas e hiporexia.

Pendientes:
  • Renina plasmática.

  • Coprocultivo.

  • Parasitológico directo de materia fecal.

  • Coprocultivo.

  • Toxina para Clostridium Difficile en materia fecal.

  • Videoendoscopía digestiva alta y videocolonoscopia.

  • Esteatocrito y elastasa en materia fecal.

  • Ecografía abdominal.

  • Anticuerpo antigliadina deaminada IgG.




 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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