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Presentación del caso clínico:

Varón de 61 años con antecedente de tuberculosis, con síndrome nefrótico.” a cargo de

Dra. Victoria Sandín

La discusión de este seminario corresponde al 01 de Noviembre de 2018 a cargo de

Dra. Paola Del Piccolo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.  Discusión 

 

Enfermedad actual:

Paciente de 61años, con antecedente de tuberculosis pulmonar, comienza con cuadro de dos meses de evolución caracterizado por edema a nivel escrotal y peneano. Diez días previos a la consulta agrega edema de pared abdominal y en miembros inferiores, asociado a un cuadro de disnea clase funcional I, lo que lo motiva a la consulta.

Al interrogatorio dirigido menciona presencia de tos productiva con escasa expectoración mucosa, sensación febril de predominio nocturno y pérdida de peso no cuantificada, de tiempo indeterminado. Niega síntomas genitourinarios, gastrointestinales así como otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Paciente perteneciente a la comunidad QOM.

  • Analfabeto.

  • Tuberculosis pulmonar en 1987. Realizó tratamiento completo, según refiere.

  • Internación en 2016, por cuadro de neumonía adquirida de la comunidad. Sin más datos.

  • Internación Junio de 2018 por Neumonía adquirida de la comunidad en otra institución. Realizó tratamiento por 8 días con Ampicilina Sulbactam y Claritromicina de forma empírica.

  • Colecistectomía en año 2008.

  • Niega hábitos tóxicos.

  • Niega alergias a medicamentos.

  • Medicación habitual: niega.

Antecedentes familiares:

  • Padre: fallecido, accidente laboral.

  • Madre: viva, hipertensa, diabética y chagásica. Con tuberculosis pulmonar activa, sin datos acerca de tratamiento.

  • Hermanos: 2, vivos y sanos.

  • Hijos: 3, vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, moderado estado general.

Signos vitales: TA: 100/60 mmHg. FC: 100 lpm. FR: 18 rpm. T: 35.3º C. Sat. O2: 95% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Escleras ictéricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas. Faringe no congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.  

Aparato cardiovascular: No se palpa frémito. Ruidos normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Hipoventilación generalizada. Rales crepitantes y sibilancias espiratorias en hemitórax derecho de vértice a base. Rales crepitantes medio-basales en hemitórax izquierdo. Vibraciones vocales aumentadas bibasales.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Edema generalizado de pared abdominal. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Matidez en hemiabdomen inferior. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: Testículos en bolsa, severo edema escrotal. Edema en pene que imposibilita rebatir el prepucio. Sin lesiones aparentes. IMAGEN 1

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edema generalizado, bilateral de miembros inferiores a predominio infrapatelar godet +++. Lesión en primer dedo de mano izquierda con  tumefacción y eritema local, asociado a colección fluctuante de contenido purulento con áreas necróticas de piel, sin secreción activa. No se palpan adenomegalias. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 1

Hemoglobina (g/dl)

12.2

12.6

Hematócrito (%)

38.8

40.5

Leucócitos (cel./mm3)

  7900

9910

Plaquetas (cél/mm3)

419000

420000

Glicemia (mg/dl)

115

-

Uremia (mg/dl)

48

39

Creatininemia (mg/dl)

0.65

0.60

Bilirrubina total (mg/dl)

0.22

-

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.10

-

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.12

-

GOT (UI/l)

56

-

GPT (UI/l)

18

-

FAL (UI/l)

399

-

GGT (UI/l)

107

-

Colinesterasa (Ul/l)

5985

     -

Amilasa (UI/l)

110

-

CPK (Ul/L)

191

-

LDH (Ul/L)

507

-

Proteínas totales (g/dl)

5.72

-

Albúmina (g/dl)

1.16

-

Natremia (mEq/l)

138

140

Potasemia (mEq/l)

3.98

4.39

Cloremia (mEq/l)

101

107

Calcio (mg/dl)

9.4

-

Fósforo (mg/dl)

3.5

-

Magnesio (mg/dl)

1.8

-

TP (segundos)

11.2

14.5

KPTT (segundos)

25

43.3

  • Orina completa (día 0): ámbar, límpido, pH 6, densidad 1010, índice proteínas/creatinina 4023.35, proteinuria 3.86 mg/dl, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria trazas. Sedimento urinario: hematíes 2-4 por campo, leucocitos 9-10 por campo, células epiteliales 1-2 por campo, piocitos 2, cilindros no se observan.

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 80. Complejos de bajo voltaje en todas las derivaciones. AQRS +10°, onda P 0.05, QRS 0.10, QT. IMAGEN 2 ,3 y 4.

  • Radiografía de tórax (día 0): Índice cardiotorácico impresiona conservado. Tráquea impresiona desviada. Radiopacidades heterogéneas bilaterales a predominio de hemitórax derecho. Imágenes areolares radiolúcidas infraclaviculares bilaterales. Seno costofrénico y cardiofrénico derechos se encuentra ocupados. IMAGEN 5.

  • Tomografía de tórax con contraste (día 0): Estudio artefactado debido a movimientos del paciente. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de múltiples bronquiectasias de aspecto quísticas, algunas de ellas alcanzan gran tamaño comprometiendo al lóbulo superior derecho, donde se acompañan de importantes fenómenos fibrorretráctiles, lo que determina retracción homolateral del mediastino superior con disminución volumétrica del pulmón derecho. Otros tractos fibrorretráctiles comprometen al lóbulo superior izquierdo identificándose algunas imágenes de aspecto pseudonodular, la mayor de ellas subsólida de 13 mm. Se identifican además bullas subpleurales bilaterales, la mayor de ellas se encuentra localizada a nivel basal derecho alcanzando los 10 cm de diámetro máximo. Hiperinsuflación compensatoria del pulmón izquierdo. Dichos hallazgos se interpretan en primera instancia como secuelares. Se visualizan además signos de enfisema centrilobulillar, paraseptal y panlobulillar. Adenomegalias laterotraqueales bajas derecha de 11 mm y subcarinal de 18 mm. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Con incipiente ateromatosis parietal calcificada. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar se encuentra aumentada de calibre midiendo 37 mm. La misma y sus ramas se encuentran permeables. Inversión de la relación aórtico-pulmonar. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Moderado derrame pleural bilateral con discretas atelectasias dorsales bibasales. Acentuación de la cifosis dorsal. Los cortes que pasan por el hemiabdomen superior evidencian moderada ascitis. IMAGEN 5, 6 Y 7.

  • Pro-BNP (día 0): 549,2 pg/ml.

  • Perfil lipídico (día 1): colesterol total 236 mg/dl, colesterol HDL 51 mg/dl, colesterol LDL 186 mg/dl, tliglicéridos 79 mg/dl.

  • Ecografía de Abdomino Renal (día 1): moderado líquido libre.

  • Urocultivo (día 1): directo negativo.

  • BAAR esputo (día 1): negativo. Muestra no representativa.

  • Cultivo de secreción de herida de mano (día 1): se aíslan Cocos gram positivos y bacilos gram negativos.

  • Radiografía de mano izquierda frente y oblicua (día 1): sin signos de rarefacción ósea.

  • Sedimento urinario (día 1): cilindros hemáticos con hematíes dismórficos.  (informe verbal)

Evolución:

Al ingreso se constata presencia de anasarca, asociada a hipoalbuminemia, descenso de proteínas totales y proteinuria aislada de rango nefrótico por lo que se interpreta cuadro como síndrome nefrótico de etiología en estudio. El paciente evoluciona normotenso y afebril, en tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima y clindamicina por infección de piel y partes blandas en mano izquierda. Como consecuencia de su antecedente de tuberculosis pulmonar y presencia de actual foco para tuberculosis en ámbito familiar, se solicita tomografía de tórax y se decide aislamiento respiratorio.

Se toma biopsia de grasa subcutánea por sospecha de amiloidosis.

Se decide iniciar furosemida endovenosa, con posterior ritmo diurético adecuado de 2200 ml/24 horas.

Estudios complementarios pendientes:

  • Hemocultivos.

  • Urocultivo.

  • Cultivo de partes blandas: identificación de gérmenes y antibiograma.

  • Cultivo de esputo para gérmenes comunes.

  • Cultivo de esputo para BAAR.

  • Ecocardiograma transtorácico.

  • Serologías virales.

  • Orina de 24 hs.

  • Laboratorio inmunológico: complemento, ANCA, FAN, FR

  • Laboratorio de perfil tiroideo.

  • Sedimento urinario: informe definitivo.

  • Fondo de ojo.

  • Tinción Rojo Congo de tejido adiposo subcutáneo.

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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