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Presentación del caso clínico:

Mujer de 23 años con edema en miembros inferiores, astenia y dolor abdominal.” a cargo de

Dra. Lucía Inés Antunes

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Febrero de 2019 a cargo de

Dr. Iván Ruani

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.  Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 23 años, con diagnóstico reciente de hemangioma hepático gigante y cursando puerperio alejado (de seis meses), se presenta con cuadro de diez días de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores, dolor abdominal en hipocondrio derecho y astenia marcada. Presenta del mismo tiempo de evolución disnea paroxística nocturna. Al interrogatorio dirigido refiere de cuatro días de evolución registros febriles, odinofagia y tos productiva por lo cual se encontraba realizando tratamiento con amoxicilina por indicación de médico de cabecera.

Antecedentes personales:

    • Hemangioma hepático gigante diagnosticado en noviembre de 2018 en contexto de dolor abdominal.
    • Hipertensión gestacional en agosto de 2018 (diagnosticado en 8vo mes de embarazo).
    • Litiasis vesicular no complicada diagnosticada en agosto de 2018.
    • Gestas 1, partos 1 (hace 6 meses).
    • Niega hábitos tóxicos.
    • Niega alergias.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, sano.
    • Madre: antecedentes de diabetes, hipertensión, dislipemia.
    • Hemanos: 7 vivos y sanos.
    • Hijos: 1, viva sana.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona regular estado general.

Signos vitales: PA: 160/120 mmHg. FC: 122 lpm. FR: 16rpm. T: 36.1ºC. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Orofaringe levemente congestiva sin exudado. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, sin desviaciones e indolora. Puño-percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible. Masa palpable a nivel de hipocondrio derecho, a cuatro centímetros por debajo de reborde costal, dolorosa a la palpación sin defensa ni dolor a la descompresión. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. No se auscultan soplos.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edema godet (+++) infrapatelar bilateral, sin diferencia de diámetro. No se palpan adenopatías. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes complementarios previos:

RMI de abdomen con contraste (Imágenes 1 y 2): derrame pleural bilateral leve a predominio izquierdo. Hepatomegalia a expensas de voluminoso proceso expansivo que compromete casi la totalidad del lóbulo derecho hepático, isointenso en T1, e hiperintenso y heterogéneo en T2, de límites netos, que mide 12 cm AP x 10 cm T x 18 cm cefalocaudal, con refuerzo periférico nodular y discontinuo, que se interpreta como hemangioma gigante, con signos de sangrado intra lesional. Escasa cantidad de líquido libre perihepático. Vesícula con contenido heterogéneo con lito de 11 mm.

Exámenes Complementarios:


Día 0

Día 7

Día 14

Día 21

Día 25

Hemoglobina (g/dL)

12.4

11.6

10.9

9.6

7.6

Hematocrito (%)

37.2

36.6

32.8

30.3

26.1

Glóbulos blancos (cél/mm3)

10200

10300

10000

17200

10900

Plaquetas (cél/mm3)

211000

200000

410000

390000

342000

Glicemia (mg/dl)

93

78

96

71

73

Uremia (mg/dl)

32

27

55

31

19

Creatininemia (mg/dl)

0.63

0.54

0.77

0.44

0.41

Sodio (mEq/l)

135

136

127

133

131

Potasio (mEq/l)

3.81

3.62

5.5

4.64

4.0

Cloro (mEq/l)

99

98

99

106

104

Eritrosedimentación

60

-

108

83

83

PCR (mg/dl)

76.8

-

93.1

144.6

225.4

Bilirrubina total (mg/dl)

0.61

0.56

0.42

0.23

0.33

GOT (UI/l)

46

40

48

177

56

GPT (UI/l)

15

16

12

119

52

FAL (UI/l)

212

177

300

300

258

GGT (UI/l)

14

11

27

16

24

Pseudocolinesterasa (UI/l)

4439

3688

4194

2946

2413

Amilasa (UI/l)

25

23

28

29

52

Proteínas totales (g/dl)

6.1

5.77

7.69

-

-

Albúmina (g/dl)

2.87

2.56

2.86

-

1.9

TP (seg)

10.5

10.1

9.9

11.2

10.9

KPTT (seg)

22

50

29

28

27

Fibrinógeno

-

-

-

-

640

Factor V

-

-

-

-

37.4

Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, frecuencia cardíaca 130 lpm, ondas T negativas, T simétricas con voltaje aumentado en DII, DIII y aVL, signos de sobrecarga del VI.

Orina completa (día 0): pH 6.5, densidad 1025, cetonuria 2+, pigmentos biliares, 1+, hemoglobinuria 3+. Hematíes 12.-15 por campo, leucocitos 5-6 por campo, cilindros granulosos en regular cantidad. Proteinuria 1,32 g/l, Índice proteinuria/creatininuria 500 mg/g.

Radiografía de tórax (día 0) (Imágenes 3 y 4): índice cardiotorácico conservado, ambos senos costofrénicos ocupados, sin infiltrados parenquimatosos.

Ecografía reno-vesical (día 1): ambos riñones de tamaño, forma y ecoestructura conservada, sin imágenes de litiasis. MOE hepática. Múltiples colecciones anecoicas anexiales bilaterales.

Perfil lipídico (día 1): HDL 29 mg/dl, LDL 55 mg/dl, TGL 289 mg/dl.

Exudado faríngeo (día 1): negativo.

Urocultivo: negativo.

Antiestreptolisina O (día 1): 364.

Dosaje de IgA total (día 1):128.

Laboratorio inmunológico (día 1): Factor reumatoideo, FAN, Anti-ADN y ANCA negativos. C3: 148. C4: 24.

Hemocultivos (día 2): Enterobacter aglomerans. Sensible a: piperacilina-tazobactam, cefotaxima, ceftazidima, amikacina, gentamicina, ciprofloxacina, cotrimoxazol, imipenem, meropenem, ampicilina y ampicilina-sulbactam. Sin resistencias.

Ecocardiograma (día 2): Paciente taquicárdica. Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo normal, con incremento del diámetro sistólico. Incremento de la masa del ventrículo izquierdo. Hipocinesia difusa. FSVI deprimida. Diámetros de aurícula izquierda normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. VCI de pequeño diámetro con colapso mayor al 50%. Pericardio sin alteraciones. Fey 37%. Masa del VI 185 g. Aurícula izquierda 33 mm. Raíz aórtica 27 mm. Diámetro telediastólico del VI 50 mm. Diámetro telesistólico del VI 40 mm. Flujo mitral laminar con patrón restrictivo. Jet de regurgitación mitral leve, central. Flujo aórtico laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspídeo laminar.

Radiografía de tórax (día 2): índice cardiotorácico conservado, ambos senos costofrénicos ocupados, no se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas.

Orina de 24 horas: Diuresis 2640 ml/día, creatinina 753 mg/día, urea 12 mg/día, Na 211 mEq/día, K 25.7 mEq/día, Cl 89 mEq/día, proteinuria 0.92 g/día.

Sedimento urinario: Sin presencia de hematíes dismórficos.

Enzimas musculares (día 3): TGO 40 UI/l, CPK 116 UI/l, CPK-MB 178 UI/l, %actividad de CPK-MB 153.4, troponinas 0.017.

ProBNP (día 3): 10.976.

ProBNP (día 10): 3.572.

Perfil tiroideo (día 3): TSH 0.01, T4 10.8.

Perfil tiroideo (día 9): TSH<0,005. T3 libre: 2,57. T4 libre: 2,27. Anticuerpos: TRABs, aTPO y aTG negativos.

Serologias para HIV/VHC/VHB (día 2): No reactivas.

Serologías para Viurus de Epstein Barr, Citomegalovirus, Herpes Simplex 1 y 2, Adenovirus, Parvovirus, Echovirus, virus Coxsackie (día 3): no reactivas.

Ecografía tiroidea (día 9): no se visualiza aumento de tamaño glandular ni masas.

Ecografía ginecológica transvaginal (día 9): colecciones a nivel de ovarios. Resto sin alteraciones.

Ecografía mamaria (día 9): mama derecha: en hora 11 se visualiza imagen nodular hipoecogénica limites definidos, sin flujo al Doppler de 11mm (fibroadenoma). Mama izquierda parénquima heterogéneo, con mayor densidad que mama contralateral. No se visualizan colecciones.

Ecografía abdomino-renal (día 12): hepatomegalia con 2 imágenes voluminosas ecogénicas, heterogéneas, sin vascularización al Doppler (hemangioma). Se visualiza centro hipoecogénico de limites mal definidos, de 4x3cm.

Ecografía Doppler renal (día 12): sin estenosis. Índice reno-aórtico <3,5. Velocidad sistólica conservada.

Cardio-RMI (día 12) Imagen 6: FEy 50%. Masa VI 153. Índice de masa VI 106 g/m2. VI remodelado excéntrico. Aumento de volumen tele-sistólico. Músculos papilares hipertróficos. Hipoquinesia global leve.

Proteinograma por electroforesis (día 4): Proteínas totales 5.72 g%, albúmina 2.56%, Alfa 1 antitripsina 0.55 g%, alfa 2 macroglobulina 0.95 g%, beta 1 haptoglobina 0.72 g%, beta 2 – transferremia 0.40 g%, inmunoglobulinas 0.54 g%. Moderada disminución del albumina. Discreta respuesta inflamatoria crónica.

Fondo de ojo (día 10): sin alteraciones.

RMI de abdomen (día 20): la porción visualizada de las bases pulmonares muestra derrame pleural bilateral leve a predominio izquierdo. Hepatomegalia a expensas de un voluminoso proceso expansivo que compromete casi la totalidad del lóbulo derecho hepático, ya visualizado en estudios previos, isointenso en parénquima hepático en secuencias T1, hiperintenso, hetorgéneo en secuencias T2, de límites netos que mide 12 cm de diámetro anteroposteior por 10 cm de diámetro transverso por un diámetro cefalocaudal de 18 cm que presenta refuerzo periférico nodular y discontinuo que se interpreta como hemangioma gigante en primera instancia con signos de sangrado intralesional. La lesión muestra restricción en secuencias de difusión. Escasa cantidad de líquido libre perihepático. La vesícula biliar muestra contenido heteorgéneo destacándose la presencia de un lito en su interior.

Hemocultivos (día 18): negativos.

Ecografía abdominal (día 22): hígado aumentado de tamaño a expensas de dos voluminosas masas, predominantemente ecogénicas heterogéneas, con escasa vascuarización al Doppler color que ocupan lóbulo derecho, de dificultosa medición en el presente estudio. La más caudal de las mismas presenta un centro líquido, tabicado que mide aproximadamente 6x4 cm. Vesícula de paredes finas, contenido homogéneo. En su interior se visualiza una litiasis que se moviliza con el cambio de posición. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas sin particularidades. Ambos riñones de forma, tamaño y situación habituales. Escasa cantidad de líquido libre periesplénico y gotera parietocólica izquierda. Múltiples colecciones anexiales bilaterales anecoicas.

Evolución:

A su ingreso dada la sospecha de síndrome nefrítico, se solicitó sedimento urinario el cual no evidenció alteraciones. Posteriormente se realizó ecocardiograma con hallazgos compatibles con insuficiencia cardíaca con FEy disminuida y aumento de la masa del VI por lo que inició tratamiento con diuréticos, ARA II y betabloqueantes con favorable respuesta. Como parte del estudio se solicitaron serologías virales que fueron negativas y cardioresonancia donde se evidenció hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo sin hallazgos compatibles con infiltración miocárdica.

Por presentar bacteriemia a Enterobacter aglomerans asociada a mastitis realizó tratamiento dirigido con cotrimoxazol durante diez días.

Como parte del estudio etiológico de la hipertensión arterial, se solicitó perfil tiroideo: TSH, T4 y anticuerpos antitiroideos, los cuales resultaron negativos, constatándose hipertiroidismo de causa no autoinmune, por lo que inició tratamiento con metimazol, con mejoría clínica.

Hacia el día 19 de internación, por presentar aumento del tamaño del hemangioma hepático asociado a aumento de dolor decidió realizar quimioembolización.

Posterior a dicho procedimiento evolucionó con regular control de los síntomas, estabilidad en las cifras de presión arterial y de la frecuencia cardíaca; encontrandose pendiente tomografía de control para evaluar nuevo procedimiento endovascular o quirúrgico.

Estudios complementarios pendientes:

-Nueva TAC abdominal de control.


 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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