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Presentación del caso clínico:

Mujer de 23 años con leucemia mieloide aguda e hipocalcemia.” a cargo de

Dra. Lucía Inés Antunes

La discusión de este seminario corresponde al 7 de Marzo de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Garitta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 23 años sin antecedentes de jerarquía ingresa por cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por astenia y cefalea tipo pulsátil de localización holocraneana de intensidad moderada (7/10) que en las últimas 12 horas se incrementa a 9/10 con parcial mejoría a analgésicos comunes. Al interrogatorio dirigido refiere ginecorragia de 10 días de evolución. Niega fiebre, vómitos, síntomas neurológicos, respiratorios u otros de focalidad infecciosa asociada.

Antecedentes personales:

  • Infecciones urinarias a repetición.

  • Niega hábitos tóxicos y alergias.

Antecedentes familiares:

  • Padre: vivo y sano.

  • Madre: Vina y sana.

  • Hermanos: 1 vivo y sano.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona con buen estado general. Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 120/60mmHg. FC: 95 lpm. FR: 16rpm. T: 37.5ºC.  Sat. O2: 99% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias completas, en buen estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, sin desviaciones e indolora. Puño-percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible. No se palpan visceromegalias. Sin defensa ni dolor a la descompresión. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. No se auscultan soplos.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados.Sin edemasni  diferencia de diámetro. No se palpan adenopatías. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

 

    • Orina completa (día 0): pH 6.5, densidad 1019. Hematíes 2 por campo. Test de embarazo negativo.
    • Radiografía de tórax (día 0) Imagen 1 y 2: índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres, no se observan radioopacidades pleuro parenquimatosas.
    • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, frecuencia cardiaca 90 lpm, sin signos de isquemia ni arritmias.
    • Test rápido de HIV (día 0): negativo.
    • TAC de cráneo sin contraste (día 0) Imagen 3: se observan las amigdalas cerebelosas levemente descendidas a nivel del foramen magno, 6 mm izquierda y 6,7 mm derecha. Resto del estudio normal.
    • Hemocultivos (día 1): 1 de 2 positivo para Staphylococcus coagulasa negativo.
    • Urocultivo (día 1): negativo.
    • Hisopado anal (día 1): negativo.
    • Ecografía transvaginal (día 2): útero en AVF, tamaño conservado, cuello normal, miometrio heterogéneo sin MOE. Cavidad endometrial ocupada por material heterogéneo, no vascularizado, con separación de hojas endometriales de 13 mm. Ovarios de tamaño, forma y estructura conservadas.
    • Hemocultivos (día 4): negativos.
    • Hisopado anal (día 4): negativo.
    • Coagulograma especializado (día 6) plaquetas 46.000, TP 11, KPTT 32, TT 17, lisis de euglobulinas negativa.
    • Serologías para toxoplasmosis (día 6): negativas.
    • Serología para HIV (día 6): negativas.
    • Serologías para CMV, VEB y parvovirus B19 (día 7): negativas.
    • Hisopado anal (día 7): KPC positivo.
    • TAC de alta resolución de tórax (día 8) Imagen 4: el análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de tenues áreas en vidrio esmerilado a nivel del segmento apical del lóbulo superior derecho, segmento basal medial del lóbulo inferior homolateral y segmentos lingulares. Se asocia a leve derrame pleural bilateral, a predominio derecho. Dichos hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio-infeccioso.
    • Hemocultivos (día 8):1 de 2 Stafilococo epidermidis.
    • Hisopado anal (día 11): KPC positivo, negativo para vancomicina resitente y BLEE.
    • Galactomanano (día 11): negativo.
    • Aspirado traqueal (día 11): Pseudomonas, bajo recuento. No se realiza antibiograma.
    • Ecocardiograma (día 12): diámetros del ventrículo izquierdo normales, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento sistólico normal, FSVI normal, Fey 61%. Morfología valvular normal. Cavidades derechas normales. Pericardio sin alteraciones.
    • Hemocultivos (día 14): negativos.
    • Ecocardiograma Doppler (día 16): diámetros del ventrículo izquierdo normales, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento sistólico normal, FSVI normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas normales. Pericardio con mínimo derrame.
    • Ecografía ginecológica (día 22): útero en AVF, cuello uterino de características normales, miometrio heterogéneo sin masas ocupantes de espacio, cavidad endometrial ocupada con material heterogéneo, no vascularizado. Ambos anexos normales. Escasa cantidad de líquido libre.
    • Hemocultivos (día 22): negativos.
    • Cultivo de punta de catéter (día 22): negativo.
    • TAC de senos paranasales (día 22) Imagen 5: Se visualiza engrosamiento mucoso y nivel hidroaéreo en ambos senos maxilares. Moderado engrosamiento mucoso del seno esfenoidal. Ocupación parcial de celdillas etmoidales y mastoideas bilaterales. Ambos complejos ostiomeatales están libres. Los cornetes superior medio e inferior son normales. Ambas coanas están libres.
    • TAC de tórax (día 22) Imagen 6: se identifican áreas parcheada en virdrio esmerilado distribuidas en forma difusa en ambos campos pulmonares, a predominio perihiliar y bi basal. Hallazgos sugestivos de proceso inflamatorio-Infeccioso. Resto del estudio sin particularidades.
    • Hemocultivos (día 24): Stenotrophomona Maltophilia sensible a cotrimoxazol, levofloxacina, minociclina.
    • Hisopado anal de vigilancia (día 27): KPC positivo, negativo para vancomicina resitente y BLEE
    • TAC de senos paranasales (día 30) Imagen 7: engrosamiento mucoso y quistes de retención mucosa a nivel de senos maxilares, a predominio izquierdo. Leve engrosamiento mucoso del seno esfenoidal. Discreta ocupación de celdillas etmoidales. Ocupación parcial de celdillas mastoideas bilaterales. Hipertrofia de cornete inferior izquierdo. Ambos complejos ostiomeatales están libres. Los cornetes superior, medio e inferior son normales. Las coanas están libres. El tabique nasal está centrado. La apófisis crista galli es simétrica. Lámina cribosa tipo Keros II.
    • TAC de senos paranasales (día 30) Imagen 7: engrosamiento mucoso y quistes de retención mucosa a nivel de senos maxilares, a predominio izquierdo. Leve engrosamiento mucoso del seno esfenoidal. Discreta ocupación de celdillas etmoidales. Ocupación parcial de celdillas mastoideas bilaterales. Hipertrofia de cornete inferior izquierdo. Ambos complejos ostiomeatales están libres. Los cornetes superior, medio e inferior son normales. Las coanas están libres. El tabique nasal está centrado. La apófisis crista galli es simétrica. Lámina cribosa tipo Keros II.
    • TAC de tórax (día 30): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas sonde calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Continúan identificándose las áreas parcheadas en vidrio esmerilado distribuídas de forma difusa en ambos campos pulmonares, a predominio perihiliar y bibasal, presentando un área con tendencia a la consolidación a nivel del segmento lateral del lóbulo medio derecho, subpleural. Dichos hallazgos son sugestivos de corresponder a proceso inflamatorio infeccioso. Correlacionar con clínica de la paciente. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
    • TAC de tórax (día 30): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas sonde calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Continúan identificándose las áreas parcheadas en vidrio esmerilado distribuídas de forma difusa en ambos campos pulmonares, a predominio perihiliar y bibasal, presentando un área con tendencia a la consolidación a nivel del segmento lateral del lóbulo medio derecho, subpleural. Dichos hallazgos son sugestivos de corresponder a proceso inflamatorio infeccioso. Correlacionar con clínica de la paciente. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
    • TAC de abdomen (Día 30): el hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales.La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales.Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales.Quiste cortical simple en polo superior de riñón izquierdo de 5 mm. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados.La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados.No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales.No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal.La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.
    • TAC de cráneo (día 30) Imagen 9: no se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.
    • Hisopado anal de vigilancia (día 34): KPC positivo, negativo para vancomicina resistente y BLEE.
    • Hemocultivos (día 35): negativos.

Evolución:

Al ingreso, la paciente presenta cuadro de cefalea, y ginecorragia con evidencia a nivel analítico de citopenia de las tres líneas celulares (pancitopenia), por lo que se solicita frotis de sangre periférica en donde se observan hallazgos compatibles con cuadro leucocitoblástico y neutropenia severa. Posteriormente se realiza punción aspiración de médula ósea, realizándose diagnóstico de Leucemia promielocítica aguda en estadio M3, por lo que comienza  tratamiento quimioterápico con ácido transretinoico y daunorrubicina.

Por presentar coagulopatía severa secundaria a enfermedad de base requiere de  múltiples transfusiones de hemoderivados.

Como complicación presenta insuficiencia respiratoria aguda, con distress respiratorio, por lo que se deriva a Unidad de Terapia Intensiva con requerimiento de vinculación a asistencia mecánica respiratoria, interpretándose cuadro como secundario a síndrome de diferenciación celular por ácido transretinoico versus síndrome postransfusional versus infección respiratoria, que por persistir con neutropenia febril, inicia tratamiento antimicrobiano empírico con cotrimoxazol, aciclovir, meropenem, colistín, tigeciclina, anfotericina B liposomal y voriconazol.

Posteriormente por mejoría clínica pasa a sala general, donde se suspende progresivamente el esquema antibiótico continuando con anfotericina B liposomal y voriconazol por presentar rinosinusopatía con sospecha de etiología fúngica. Además, dado el aislamiento microbiológico  en hemocultivos de Stenotrophomona Maltophilia, continúa actualmente tratamiento con cotrimoxazol (día 6 a la fecha).

Como ultima intercurrencia, presenta hipocalcemia severa sintomática (parestesias, signo de Trosseau y Chvostek positivos) asociada a hipokalemia e hipomagnesemia, con parcial respuesta al tratamiento con aportes de magnesio, cloruro de potasio y gluconato de calcio por vía oral y endovenoso.




 

 

 


 

 

Imágenes del caso

   

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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