Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente joven con pancitopenia, neutropenia febril y hepato-esplenomegalia.” a cargo de

Dra. Gianna Elena Bassi.

La discusión de este seminario corresponde al 25 de Abril de 2019 a cargo de

Dra. Carolina Maenza

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 21 años sin antecedentes de jerarquía, ingresa por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor abdominal en flanco izquierdo tipo punzante que irradia a epigastrio de intensidad 8/10, asociado a un registro febril de 39°C. De cuatro días de evolución refiere diarrea acuosa no disenteriforme y sudoración nocturna. Niega mialgias, artralgias, vómitos, síntomas urinarios, respiratorios y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

    • Niega enfermedades del adulto y cirugías.
    • Consumo de alcohol ocasional.
    • Niega otros hábitos tóxicos.
    • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, sano.
    • Madre: viva, sana.
    • Hermanas/os: vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente lucido. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: TA: 150/100 mm Hg. FC: 90 lpm. FR: 28 rpm. T: 36, 2 º C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado, mucosas húmedas, lengua central móvil, orofaringe rosada sin lesiones. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, sin ingurgitación yugular. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. R1-R2 normofonéticos, sin R3 ni R4. Ritmo regular. Se ausculta desdoblamiento del primer ruido a nivel de mesocardio.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservada. Vibraciones vocales disminuidas en base pulmonar izquierda.  Murmullo vesicular disminuido en base izquierda, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación de flanco y fosa iliaca izquierda con defensa y dolor a la descompresión. Esplenomegalia hasta flanco izquierdo. Hepatomegalia hasta flanco derecho. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión izquierda positiva.

Miembros: tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Neurológico: funciones cognitivas superiores y pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Babinski bilateral negativo.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen. Sin lesiones perianales.

Exámenes Complementarios:


DIA 0

DIA 3

Hemoglobina (g/dL)

10,9

11

Hematocrito (%)

31

30,7

VCM (fl)

81,2

-

HCM (pg)

28,5

-

CHCM (g/dl)

35,2

-

Glóbulos blancos (cel./mm3)

2.300

(N28% L66%)

1.800

(N30% L65%)

Plaquetas (cel./mm3)

82.000

62.000

Glicemia (mg/dl)

92

82

Uremia (mg/dl)

34

27

Creatininemia (mg/dl)

0,8

0,7

Sodio (mEq/l)

139

133

Potasio (mEq/l)

4,27

3,6

Cloro (mEq/l)

98

96

Calcio (mg/dl)

9,1

8,8

Fosforo (mg/dl)

4,6

4

Magnesio (mg/dl)

1,8

1,7

Bilirrubina total (mg/dl)

1,9

2,47

Bilirrubina directa (mg/dl)

1,53

2,06

Bilirrubina Indirecta (mg/dl)

0,37

0,39

TGO (UI/L)

54

43

TGP (UI/L)

47

35

FAL (UI/L)

251

208

GGT (UI/L)

122

105

Colinesterasa (UI/L)

4430

4017

Amilasa (UI/L)

72

63

LDH (U/l)

514

616

CPK (U/l)

50

21

VES (mm/1er hora)

57

-

PCR (mg/l)

40

-

TP (segundos)

11,2

-

KPTT (segundos)

29

-

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 75 lpm, T negativas en DIII. Sin signos de arritmias ni isquemia aguda.

  • Radiografía de tórax frente (día 0) Anexo figura 1: imagen rotada a la izquierda. Índice cardiotorácico inevaluable por mala técnica. Radiopacidad heterogénea parahiliar derecha. Derrame pleural izquierdo leve.

  • Radiografía de abdomen de pie (dia 0) Anexo figura 2: sin niveles hidroaéreos.

  • Orina completa (día 0): ámbar, opalescente. pH 5 Densidad 1023. Proteinuria no detectable. Cetonuria 1+. Pigmentos biliares 1+. Urobilinas 4 +. Leucocitos 4 por campo de 400x. Células epiteliales 2 por campo de 400x.

  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

  • Urocultivo (día 0): negativo.

  • Frotis de sangre periférica (día 0): microhematocrito 30% macrocitosis e hipocromía. Leucocitos 1200 (neutrófilos segmentados 24%, linfocitos 63%, células irritativas 14%, eritroblastos 1 cada 100 glóbulos blancos). Plaquetas 110.000

  • Tomografía de tórax con contraste (día 0) Anexo Figura 3 y 4: variante de arco aórtico bovino. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Se observa una imagen a nivel de la grasa del mediastino anterior que presenta densidad de partes blandas, homogénea, que mide 14 mm x 28 mm. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Leve derrame pleural izquierdo, asociado a atelectasias subsegmentarias adyacentes. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.

  • Tomografía de abdomen con contraste (día 0) Anexo figura 5, 6, 7 y 8: Hepatomegalia. Su superficie es lisa y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Vesícula colapsada. Esplenomegalia (DL 27 cm). Se observan áreas hipodensas de morfología cuneiforme, que presentan base periférica, sugestivos de corresponder a áreas de infarto. El mayor de ellos mide 8 cm a nivel del polo inferior. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal, así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior, así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Restos de materia fecal a nivel del marco colónico, lo que dificulta su correcta evaluación. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. Liquido libre laminar periesplénico y en fondo de saco de Douglas. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Se observan múltiples lesiones osteolíticas de bordes poco definidos, que no superan los 2 cm, distribuidas en forma difusa en ambas crestas iliacas. Espondilolisis L5 bilateral, sin listesis.

  • Test rápido de HIV (día 0): negativo.

  • Dosaje de procalcitonina (día 0): 0.17 ng/ml.

Evolución:

Se interpretó el cuadro como pancitopenia con neutropenia febril sin foco infeccioso claro por lo que se tomaron hemocultivos y urocultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina tazobactam. Se realizó frotis en sangre periférica donde se informó anemia macrocítica e hipocrómica, leucopenia con neutropenia, linfocitosis y plaquetopenia. Ante el cuadro de dolor abdominal asociado hepato-esplenomegalia y alteración del hepatograma, se solicitó además tomografía de tórax y abdomen con contraste que destaca severa hepato-esplenomegalia e informa una imagen en mediastino anterior con densidad de partes blandas, infartos esplénicos e imágenes osteolíticas en ambas crestas iliacas. Para ampliar estudio de pancitopenia se solicitó punción aspiración de medula ósea, la cual se encuentra pendiente al día de la fecha.

El paciente evoluciona estable hemodinamicamente, con persistencia de pancitopenia, un registro febril diario y leve mejoría de dolor abdominal y la diarrea.

Estudios complementarios pendientes:

    • Serologías para HIV, hepatitis B y C.
    • Ecocardiograma.
    • Punción aspirativa de medula ósea.

 


 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo