Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Mujer de 59 años con poliartritis, falla renal y úlcera en miembro inferior.” a cargo de

Dra. Jeimy Soplopuco Calderón.

La discusión de este seminario corresponde al 02 de Mayo de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Garitta.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 59 años con antecedente de hipertensión arterial, consulta por cuadro de meses de evolución caracterizado por disnea clase funcional III asociado a edemas en miembros inferiores. Refiere, además, del mismo tiempo de evolución la presencia de una úlcera en miembro inferior izquierdo, indolora, sin secreciones y múltiples nódulos cutáneos generalizados a predominio de ambos miembros inferiores. De 6 años de evolución, refiere poliartralgias bilaterales en manos, muñecas, codos, rodillas y pies, las cuales ceden parcialmente con la ingesta de antiinflamatorios vía oral, asociado a rigidez matinal de más de 1 hora de duración.

Al interrogatorio dirigido la paciente refiere episodios compatibles con fenómeno de Raynaud en ambas manos luego de la exposición a temperaturas frías.  Niega fiebre, rash cutáneo, disfagia, úlceras bucales, ojo seco, síntomas genitourinarios, otros síntomas.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 años, en tratamiento irregular con enalapril 5 mg cada 12 hs.

  • Internación en Misiones año 2013 y 2018, se desconocen más datos.

  • Gestas 3. Partos 2. Cesárea 1.

  • Tabaquista de 3 cigarrillos por día durante 38 años. Abandonó el hábito hace 1 año.

  • Niega consumo de alcohol y otros hábitos tóxicos.

  • Niega alergias medicamentosas.

  • Alejada de los controles de salud.

  • Reside en Misiones.

  • Ocupación: tareas domésticas.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva, sana.

  • Padre: fallecido de cáncer de próstata.

  • Hermanos: 9 vivos. 1 hermana hipertensa y 8 hermanos sanos.

  • Hijos: 2 vivos. 1 fallecido, se desconocen datos. 1 hija de 24 años con antecedente de hipertensión arterial en estudio.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada globalmente, glasgow 15/15. Impresiona moderadamente enferma.  Palidez cutáneo – mucosa.

Signos vitales: TA: 140/80mmHg. FC: 68 lpm. FR: 16 rpm. T: 35.3 ºC. Sat.O2: 95% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Edema bipalpebral bilateral. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción ni otorragia. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías. La glándula tiroides impresiona aumentada de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo. No se observa bocio.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Soplo diastólico en foco aórtico intensidad 3/6 con irradiación hacia cuello sin R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, cicatriz de cesárea. No se observa circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservada. Presenta deformidad en articulaciones de ambas manos (metacarpofalángicas e intertafalángicas a predominio proximal) y metatarsofalángicas e interfalángicas proximales de ambos pies (imagen 3-4). Impresiona lesión cutánea compatible con esclerodactilia en tercer y cuarto dedo de mano izquierda, se visualiza úlcera digital en segundo dedo de mano izquierda (imagen 12). Articulación interfalángica proximal y distal en flexión de quinto dedo de mano izquierda (imagen 11). Presencia de nódulos cutáneos generalizados, a predominio en miembros inferiores, de consistencia duro elásticos, algunos de mayor consistencia (imagen 13-14). Se observa úlcera a nivel de 1/3 inferior externo de pierna izquierda, de borde netos, definidos, levemente eritematosos, con fondo fibrinoso e indoloro (imagen 15). Edemas godet una cruz, pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados, limitados por dolor articular en rodillas y pies. Reflejo plantar conservado. Moviliza 4 miembros.

Genitales: vulva sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

6.9

8.8

Hematocrito (%)

24

29.7

Glóbulos blancos (cél/mm3)

7500

7770

Plaquetas (cél/mm3)

230000

202000

Glicemia (mg/dl)

81

81

Uremia (mg/dl)

140

110

Creatininemia (mg/dl)

2.11

1.89

Sodio (mEq/l)

134

137

Potasio (mEq/l)

5.69

6.16

Cloro (mEq/l)

107

110

Bilirrubina total (mg/dl)

0.19

0.19

TGO (UI/L)

10

11

TGP (UI/L)

3

8

FAL (UI/L)

105

101

GGT (UI/L)

26

28

Colinesterasa (UI/L)

4655

5332

Amilasa (UI/L)

59

49

VES (mm/hs)

50

90

PCR (mg/l)

332

992

Proteínas (g/l)

-

7.35

Albúmina (g/dl)

-

3.02

TP (segundos)

-

-

KPTT (segundos)

-

-

TSH (0.27-420 uM/L)

27.49

-

T4 (5-14 pmol/L)

6

-

  • ECG (día 0): FC: 75 lpm. Regular, sinusal. Sin signos de isquemia aguda, ni arritmias.

  • Orina completa (día 0): amarilla límpida, pH 5, densidad 1011. Hemoglobina 4 - Hematíes 7-8/campo. Resto sin particularidades.

  • Rx tórax frente (día 0): mala técnica. Índice cardiotorácico aumentado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Ángulo costofrénico derecho libre, izquierdo no se puede evaluar correctamente (Imagen 1).

  • Rx de manos y pies (día 0): presenta erosiones óseas en articulaciones interfalángicas distales y proximales de ambas manos y pies (imagen 2 - 3).

  • Ecografía abdomino renal (día 0): riñón derecho: mide 87 ml. Riñón izquierdo: Mide 84 mm L. Aumento de la ecogenicidad y con pérdida de la diferenciación corticomedular. Formaciones quísticas en ambos riñones que no superan los 15 mm.

  • Sedimento urinario especializado (día 2): se observa campo cubierto de leucocitos, cilindros leucocitarios.

  • Urocultivo (día 3): Escherichia coli. Sensible a ampicilina, ciprofloxacina, nitrofurantoína, cotrimoxazol. Gentamicina y cefalosporinas.

  • Hemocultivos (día 3): negativos.

  • Ecocardiograma (día 4): FEY 60%. Insuficiencia aórtica severa por dilatación de la raíz aórtica. Flujo holodiastólico. Dilatación moderada de VI, Hipertrofia excéntrica. Impresiona acinesia inferobasal. Presión sistólica de arteria pulmonar: 23 mmHg. Flujo Mitral con reflujo leve. Flujo aórtico turbulento.

  • Laboratorio Inmunológico (día 4): C3: 77 mg/dl. C4 27 mg/dl. Factor reumatoideo 4 ul/ml. Anti DNA negativo. FAN positivo 1/5120. Patrón moteado

  • Orina de 24 hs (día 4):

Proteinuria (gr/24/hs)

0.46

Creatininuria (mg/24hs)

686.25

Úrea

9.92

Sodio

82.96

Potasio

28.4

Diuresis (ml/24 hs)

1220

Clearance Cr

24.69

  • Perfil del hierro (día 4):

Hierro (60-160 ug/dl)

30

TIBC Transferrina (228-428 mg/dl)

247

% saturación (20-55%)

12

Ferritina (15-150 ng/ml)

21

  • Tomografia de tórax de alta resolución (día 5): leve dilatación de la aorta ascendente y del tronco de la arteria pulmonar, con unos diámetros de 43 mm y 35 mm, derrame pericárdico con un espesor máximo de 12 mm. el análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de aislados tractos fibro retráctiles predominantemente bibasales. Signos de leve enfisema centrolobulillar bilateral difuso. Se identifica la presencia de dos formaciones pseudonodulares subpleurales, una a nivel del segmento basal posterior derecho de 15 mm y otra basal lateral homolateral, inmediatamente por encima de la pleura diafragmática, de 6 mm. Derrame pleural laminar bilateral. (imagen)

Evolución:

Paciente de 59 años, alejada de los controles de salud, ingresa por sospecha de enfermedad indiferenciada del tejido conectivo vs enfermedad autoinmune con compromiso sistémico, por presentar lesión en miembro inferior izquierdo compatible con vasculitis se tomó muestra para biopsia cutánea, se solicitó laboratorio inmunológico que evidenció un factor reumatoideo normal (encontrándose el resto pendiente) y se inició tratamiento con prednisona a 20 mg /día. Al ingreso se evidenció falla renal, la cual se encuentra en estudio para lo cual se realizó un sedimento urinario especializado donde se visualizaron cilindros leucocitarios y por sospecha de infección urinaria se solicitaron hemocultivos los cuales resultaron negativos y urocultivo con aislamiento de Escherichia coli, por lo que se indicó tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam ajustado a función renal.

La paciente evolucionó hemodinamicamente estable, se constataron registros hipertensivos por lo que se instauró tratamiento con amlodipina y enalapril, con posterior control de presión arterial. Presentó además mejoría de los dolores articulares luego de la instauración de corticoides.

Pendientes:

  • Anticuerpos anti esclero 70, anti JO, anti RNP, anti centrómero, anti CCP.      

  • Resultado de biopsia cutánea.

  • Capilaroscopía.

  • Realización de espirometría.

  • Ecografía de glándula tiroides.


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo