Presentación del caso clínico. . | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente varón de 39 años, con antecedentes de recambio valvular por estenosis aórtica, ingresa por cuadro de un mes de evolución caracterizado por dolor en hueco poplíteo de pierna derecha y frialdad en ambos pies. De 3 días de evolución agrega dolor en cara posterior de la pierna izquierda.
Al interrogatorio dirigido refiere de 1 mes de evolución astenia y pérdida de 5 kg de peso, de 7 días de evolución, sensación febril y de 24 horas de evolución dolor abdominal con un episodio de vómito alimenticio.
Antecedentes personales:
- Estenosis aórtica, sin más datos.
- Internación en agosto de 2018 por insuficiencia cardíaca en contexto de progresión de enfermedad de base, en la que se decide recambio valvular.
- Recambio valvular aórtico en septiembre de 2018 por estenosis aortica severa con colocación válvula biológica.
- Internación en septiembre de 2018 por flutter auricular, a partir de la cual realiza tratamiento anticoagulante con acenocumarol 1 mg/día.
- Cirugía en enero de 2019 por trombosis venosa mesentérica por lo que se realizó resección intestinal de 15 cm con anastomosis latero lateral.
- Medicación habitual: espironolactona 25 mg / día, bisoprolol 5 mg / día, amiodarona 200 mg /día, enalapril 2.5 mg c/12 hs, sulfato ferroso 200 mg / día.
- Ocupación: desocupado.
Antecedentes familiares:
- Padre: vivo, sano.
- Madre: viva, diabetes.
- Hermanos: 11 vivos y sanos.
Exámenes complementarios previos:
- ECG (septiembre 2018): ritmo sinusal FC 69 lpm, PR 0,14 seg, QRS 0,08 seg, QTm 0.36 seg, AQRS -10º. Sobrecarga de cavidades izquierdas.
- Ecocardiograma (septiembre 2018): ventrículo izquierdo levemente dilatado con espesores parietales normales. Hipomotilidad parietal global a predominio inferobasal. Función sistólica severamente deprimida. Fey 25%. Aurícula izquierda moderadamente dilatada (50 mm). Válvula aórtica biológica. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona buen estado general.
Signos vitales: PA: 95/60 mmHg. FC: 92 lpm. FR: 16 rpm. T: 38.7ºC. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Sin gingivorragia. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos.
Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Cicatriz de toracotomía. Columna sonora, sin desviaciones e indolora. Puño-percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Soplo sistólico polifocal, que predomina en foco aórtico, intensidad 3/6 con irradiación a cuello, sin R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, cicatriz mediana supra e infraumbilical, sin circulación colateral, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. No se auscultan soplos.
Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad conservados. Pulsos tibiales posteriores y pedios débiles. Leve cianosis distal. Dolor a la palpación de hueco poplíteo derecho. No se palpan adenopatías. Sin edemas ni diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.
Genitales: sin secreción, sin aumento de temperatura local. Pene sin lesiones. Sin secreción uretral. Testículos en bolsa. Escroto sin lesiones.
Exámenes complementarios:
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Día 0 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
9.2 |
9.1 |
- |
Hematocrito (%) |
34.4 |
29.2 |
- |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
6200 |
4710 |
- |
Plaquetas (cél/mm3) |
253000 |
160000 |
- |
Glicemia (mg/dl) |
113 |
83 |
- |
Uremia (mg/dl) |
30 |
35 |
54 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.91 |
1.51 |
1.58 |
Sodio (mEq/l) |
126 |
133 |
136 |
Potasio (mEq/l) |
4.73 |
4.69 |
4.51 |
Cloro (mEq/l) |
92 |
102 |
102 |
Eritrosedimentación |
70 |
80 |
- |
PCR (mg/dl) |
126.9 |
81.2 |
- |
Bilirrubina total (mg/dl) |
1.51 |
1.19 |
- |
GOT (UI/l) |
34 |
19 |
- |
GPT (UI/l) |
40 |
24 |
- |
FAL (UI/l) |
144 |
118 |
- |
GGT (UI/l) |
142 |
121 |
- |
Pseudocolinesterasa (UI/l) |
5317 |
- |
- |
Amilasa (UI/l) |
95 |
71 |
- |
TP (seg) |
43 |
14 |
- |
KPTT (seg) |
41 |
30 |
- |
RIN |
4.35 |
1.4 |
- |
Calcio (mg/dl) |
9 |
- |
- |
Fósforo(mg/dl) |
3.2 |
- |
- |
Magnesio(mg/dl) |
1.8 |
- |
- |
CPK (UI/l) |
25 |
- |
- |
LDH (UI/l) |
675 |
- |
- |
Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 90 lpm, PR 0,24 s, QT 0,36, QRS 0,08. Bloqueo AV de primer grado. Signos de sobrecarga de aurícula izquierda.
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Orina completa (día 0): color pardo. pH 5, densidad 1024.Hematíes >20 por campo.
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Radiografía de tórax (día 0) (Imágenes 1 y 2): índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente, no se observan infiltrados pleuroparenquimatosos, fondos de saco libres.
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Radiografía de abdomen (día 0) (Imagen 3): distensión de asas intestinales, sin niveles hidroaéreos.
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Hemocultivos por 6 (día 0): 6 de 6 positivos para Cándida Parapsilosis, sensible a fluconazol, caspofungina y anfotericina.
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Ecocardiograma transtorácico (día 1): dilatación leve del ventrículo izquierdo. Leve hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo. Movimiento anormal del septum interventricular por cirugía previa. Fracción de eyección levemente deprimida. Fey 45-50%. Leve dilatación de la aurícula izquierda. En válvula áortica engrosamiento hiperrefringente, imagen de probable prolapso valvular no pudiéndose definir si corresponde a vegetaciones. Resto de las válvulas sin particularidades.
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Ecocardiograma transesofágico (día 3): válvula aórtica protésica biológica con imagen de dos vegetaciones ecogénicas una de ellas de 5 por 5 mm y la otra de 22 por 13 mm. Presentan algo de movilidad. Las mismas reducen la movilidad valvular y generan estenosis. Además se observa imagen compatible con absceso del anillo a nivel de la fibrosa mitroaórtica. Válvulas pulmonar y tricúspide normales. Orejuelas libre de trombos. Buena función contráctil de orejuela izquierda. Endocarditis de válvula aórtica protésica y absceso del anillo valvular.
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Fondo de ojo (día 3): ojo derecho: papila con bordes netos, mácula satisfactoria, excavación fisiológica, retina aplicada. Ojo izquierdo: papila con bordes netos, mácula satisfactoria, excavación fisiológica, retina aplicada.
Evolución:
A su ingreso, porsospecha de endocarditis infecciosa se toman hemocultivos por 6, aislándose en los 3 pares Cándida Parapsilosis.
Se constata en ecocardiograma transesofágico dos vegetaciones en válvula aórtica, absceso del anillo y estenosis aortica. Con el diagnóstico de endocarditis fúngica, se inicia tratamiento con anfotericina B y fluconazol.
El paciente evoluciona normotenso y afebril, con buen estado general, quedando pendiente la resolución quirúrgica.
Estudios complementarios pendientes:
-Eco Doppler de miembros inferiores.
-Hemocultivos de control.
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Imágenes del caso
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