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Presentación del caso clínico:

Varón de 51 años con HIV y fiebre de origen desconocido.” a cargo de

Dr. Mauricio Perlo

La discusión de este seminario corresponde al 08 de Agosto de 2019 a cargo de

Dra. Virginia Cabo

Coordina:

Prof. Dr. Roberto Parodi

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 51 años, con antecedentes de HIV en tratamiento regular (Mayo de 2019, 250 CD4), comenzó con cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por fiebre. 

Consultó inicialmente a médico de cabecera quien interpretó el cuadro como infección por virus influenza, por lo que realizó tratamiento sintomático con mejoría transitoria. 

Por persistir con registros febriles, consultó nuevamente a médico de cabecera, que realizó diagnóstico de neumonitis, por lo que indicó tratamiento con azitromicina por 5 días, con buena respuesta. 

De 10 días, comenzó nuevamente con fiebre diaria mayor a 39°C y episodios aislados de vómitos alimenticios.

Al interrogatorio dirigido a familiar refiere dos episodios aislados de diarrea sin moco, pus ni sangre. Además presenta episodios de sudoración sin relación con registros febriles.

Niega disnea, tos, expectoración, enterorragia, síntomas urinarios, signos neurológicos focales u otros síntomas.

Antecedentes personales:

    • Mononucleosis infecciosa en la infancia.
    • Cirugía de testículo en ascensor derecho a los 18 años.
    • HIV diagnosticado en 1989 (21 años), en contexto de donación de sangre, en tratamiento irregular hace 20 años, donde refiere controles con carga viral indetectable (previamente sin tratamiento). En tratamiento regular hace 3 meses con dolutegravir 50 mg/día, darunavir 800 mg/día, ritonavir 100 mg/día y tenofovir 300 mg/día. Último recuento de CD4+ 250/mm3 en Mayo de 2019. Niega enfermedades marcadoras.
    • Fractura de fémur izquierdo en 1989, con requerimiento de colocación de material de osteosíntesis y múltiples transfusiones sanguíneas, por accidente en vía pública moto-cordón.
    • Hipoacusia refractaria a implante coclear derecho en año 2000 (afección del nervio acústico). Abuela y tía hipoacúsicas. Sin más datos.
    • Ectomía de lipoma dorsal en año 2013.
    • Múltiples parejas sexuales sin utilizar método de barrera.
    • Ex tabaquista.
    • Ex consumidor de marihuana y cocaína inhalatoria en la adolescencia. Cesó el consumo hace 30 años.
    • Niega alergias y otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: fallecido de cáncer de pulmón a los 70 años.
    • Madre: 72 años, hipertensión arterial.
    • Hermanos: 5, sanos.
    • Hijos: 3, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: PA 120/60 mmHg, FC 100 lpm, FR 32 rpm, T° 39.4°C, SatO2 97% (0,21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Hipoacusia. Mucosas húmedas, lengua saburral, central y móvil, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Se palpa adenopatía paratraqueal derecha, de aproximadamente 1 centímetro, elástica, móvil, no dolorosa. Adenopatía occipital derecha de iguales características. No se palpa tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4. 

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, indoloro. Borde hepático inferior a 3 cm del reborde costal. No se palpa esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. 

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas ni  adenopatías. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: hipoacusia. Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad táctil superficial conservadas, sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Nistagmo negativo. Prueba talón-rodilla y dedo-nariz negativas. Disdiadococinesia negativa. Rueda dentada y flapping negativos.

Genitales: sin secreción, sin aumento de temperatura local. Pene sin lesiones. Sin secreción uretral. Testículos en bolsa. Escroto sin lesiones. 

Exámenes Complementarios:


Día 0

Día 5

Hemoglobina (g/dL)

9.8

9.6

Hematocrito (%)

30.4

30.9

Glóbulos blancos (cél/mm3)

2310

2320

Neutrófilos en cayado (%)

0

0

Neutrófilos (%)

63

34

Eosinófilos (%)

0

4

Basófilos (%)

0

1

Linfocitos (%)

22

45

Monocitos (%)

14

14

Plaquetas (cél/mm3)

118000

177000

Glicemia (mg/dl)

105

90

Uremia (mg/dl)

38

37

Creatininemia (mg/dl)

1.06

1.04

Sodio (mEq/l)

130

138

Potasio (mEq/l)

4.19

5.06

Cloro (mEq/l)

95

102

Calcio (mg/dl)

8.3

-

Fósforo (mg/dl)

2.5

-

Magnesio (mg/dl)

1.7

-

Eritrosedimentación (mm/1er hora)

83

74

PCR (mg/dl)

169.9

44.1

Bilirrubina total (mg/dl)

1.16

0.35

Bilirrubina conjugada (mg/dl)

1.0

0.28

Bilirrubina no conjugada (mg/dl)

0.16

0.05

GOT (UI/l)

20

35

GPT (UI/l)

20

34

FAL (UI/l)

354

385

GGT (UI/l)

127

114

Pseudocolinesterasa (UI/l)

4385

4480

Amilasa (UI/l)

73

92

Albúmina (g/dl)

-

2.94

TP (seg)

12.6

-

KPTT (seg)

30

-

CPK (UI/l)

17

17

LDH (UI/l)

310

346

PH

-

7.36

PCO2(mmHg)

-

52.6

PO2 (mmHg)

-

-

EB (mmol/l)

-

3.2

HCO3 (mmol/l)

-

26.8

Ácido Láctico (mmol/l)

-

1.73

  • Radiografía de tórax (día 0): levemente rotada, poco penetrada, índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos (IMAGEN 1 Y 2).
  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 100 lpm, PR 0.16 seg, QT 0.32 seg, AQRS +30°, sin trazados de isquemia ni arritmias.
  • Ecografía abdómino-renal (día 0): hígado: forma y tamaño conservado; parénquima homogéneo; se visualiza en segmento V imagen ecogénica de contornos definidos, sin flujo al doppler color, que mide 13x10 mm y que correspondería en primer término a hemangioma. Vesícula: paredes finas; se visualiza en el espesor mural imágenes puntiformes ecogénicas que emiten sombra sucia posterior que correspondería a colesterolosis; contenido líquido homogéneo; alitiásica. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservadas; no se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia; mide 164 mm; parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación normal; tamaño normal; morfología normal; vía excretora de calibre conservado; no se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal; tamaño normal; morfología normal; vía excretora de calibre conservado; no se observan imágenes de litiasis. Vejiga: escasa repleción vesical. No se visualiza líquido libre.
  • Orina completa (día 0): pardo, opalescente, densidad 1029, pH 5, proteinuria 1.36 g/L, pigmentos biliares 2+, urobilinas 4+, hematíes 6-7 por campo. Abundante mucus.
  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.
  • Tomografía de tórax con contraste (día 0): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características tomográficas conservadas. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Se identifican numerosas estructuras ganglionares mediastinales y axilares, distribuidas en cadenas prevascular, paratraqueal, subaórtica e hiliar izquierda, destacándose algunas subcarinales y diafragmáticas anteriores que alcanzan el rango megálico. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de tractos fibrocicatriciales bibasales aislados. Bulla subpleural de aproximadamente 12 mm de diámetro en língula superior, en margen mediastinal. Enfisema centrolobulillar en lóbulo superior izquierdo. Se identifican áreas de aneumatosis bibasales posteriores. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica (IMAGEN 3 Y 4).
  • Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (día 0): el hígado es de forma y situación habituales. Hepatomegalia. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se identifica una imagen hipodensa, nodular, en segmento VI de aproximadamente 14 mm de diámetro, con refuerzo periférico, no caracterizado en el presente estudio. Correlacionar con ecografía. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Esplenomegalia sin signos de lesión focal. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. El contraste progresa de manera adecuada por el tracto gastrointestinal. Abundante materia fecal en marco colónico y ampolla rectal. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste. Numerosas estructuras ganglionares retroperitoneales, mesentéricas, iliacas e inguinales, de rango no megálico. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. Cicatriz en región inguinal izquierda. Clavo endomedular femoral izquierdo. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas (IMAGEN 5 Y 6).
  • Ecocardiograma (día 2): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. FEVI estimada 60%. Leve dilatación de la aurícula izquierda. Raíz aórtica de diámetros normales. Morfología valvular normal, sin imagen de vegetación. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Flujo mitral laminar con morfología y velocidad máxima tipo alteración de la relajación del ventrículo izquierdo. Flujo aórtico laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspídeo laminar. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea fisiológica. Flujo pulmonar laminar con morfología y velocidad máxima normal; reflujo leve.

Evolución:

El paciente evoluciona al inicio de la internación con 2-3 registros febriles por día, bien tolerados, sin foco claro. Presenta además sudoración diaria, no relacionada con los episodios febriles. No presentó nuevos episodios de diarrea.

Desde el día 2, evoluciona afebril sin mediar tratamiento específico alguno.

A nivel analítico presenta pancitopenia desde su ingreso, con neutropenia afebril al día 5.

Se encuentran pendientes realización de biopsia de adenopatía cervical y punción aspiración de médula ósea.

Estudios complementarios pendientes:

  • Frotis de sangre periférica.

  • PCR para CMV y VEB en sangre.

  • Recuento de CD4.

  • Punción aspiración de médula ósea.

  • Biopsia de adenopatía cervical.

  • VDRL.


 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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