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Presentación del caso clínico:

Mujer de 28 años con masa mediastinal y taponamiento cardíaco.” a cargo de

Dra. Daiana Arnedillo

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Agosto de 2019 a cargo de

Dr. Pablo Iwanow

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 28 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de tipo continuo, sin irradiación, asociado a náuseas, vómitos biliosos e intolerancia oral. Refiere que hace 15 días presentó cuadro de similares características por lo que consultó a la guardia externa, se realizó diagnóstico de gastritis y se indicó tratamiento gastroprotector con ranitidina y omeprazol, con mejoría parcial.

Al interrogatorio dirigido refiere además un episodio de cefalea sin pautas de alarma hace una semana, de intensidad leve-moderada, localizada en región frontal, de aparición vespertina que cedió con ibuprofeno. También refiere episodio de dolor torácico asociado a disnea transitoria hace un mes, localizado en región anterior de hemitórax derecho, de intensidad leve, que empeoraba con los movimientos respiratorios, el cual cedió con analgésicos. 

Niega fiebre, mareos, alteración en la visión, tos, expectoración, diarrea o síntomas genitourinarios. 

Durante la evaluación en la guardia externa presentó una convulsión tónico-clónica generalizada, sin relajación de esfínteres, mordedura lingual ni estado postictal.

Antecedentes personales:

    • Rectificación cervical por lo cual realizó kinesioterapia.
    • Adenoidectomía a los 5 años.
    • Método anticonceptivo: anticonceptivos orales.
    • Consume alcohol y tabaco de forma ocasional.
    • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Padre: hipertensión arterial, dislipidemia.
    • Madre: viva, sana.

Exámenes complementarios previos:



20/07/19

Hemoglobina (g/dL)

10.5

Hematocrito (%)

33.7

Glóbulos blancos (cel/mm3)

7380

Plaquetas (cel/mm3)

348000

Glicemia (mg/dl)

59

Uremia (mg/dl)

19

Creatininemia (mg/dl)

0.62

Sodio (mEq/l)

135

Potasio (mEq/l)

4.45

Cloro (mEq/l)

98

Bilirrubina total (mg/dl)

0.65

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.44

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.21

TGO (UI/L)

25

TGP (UI/L)

23

FAL (UI/L)

85

GGT (UI/L)

111

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enferma.

Signos vitales: PA 120/60 mmHg, FC 100 lpm, FR 18 rpm, T° 36°C, SatO2 97% (0,21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas, en buen estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo adenopatías. No se palpa tiroides. Ingurgitación yugular 3/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos levemente hipofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo, sin defensa ni descompresión. Borde hepático a 3 cm del reborde costal. No se palpa esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. 

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas ni  adenopatías. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. 

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:


Día 0

(00 hs)

Día 0

(12 hs)

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Hemoglobina (g/dL)

9.9

10.1

10.7

10.2

11.1

10.9

Hematocrito (%)

29.5

31.3

32.8

31.4 

36

37.5

Glóbulos blancos (cél/mm3)

7000

6910

6260

6910

11400

15040

Plaquetas (cél/mm3)

387000

392000

313000

253000

67000

58000

Glicemia (mg/dl)

55

76

88

98

138

133

Uremia (mg/dl)

21

18

19

13

39

56

Creatininemia (mg/dl)

0.55

0.54

0.65

0.54

1.26

3.21

Sodio (mEq/l)

133

135

138

136

135

142

Potasio (mEq/l)

4.02

4.44

4.10

2.90

5.65

5.34

Cloro (mEq/l)

93

97

100

95

99

97

Calcio (mg/dl)

-

9.2

-

7.3

-

-

Fósforo (mg/dl)

-

3.4

-

2.1

-

-

Magnesio (mg/dl)

-

1.9

-

1.7

-

-

Eritrosedimentación 

(mm/1er hora)

83

120

40

15

-

2

PCR (mg/dl)

-

62.6

95.2

86.7

-

104.4

Bilirrubina total (mg/dl)

0.89

0.89

0.90

0.70

1.25

1.43

Bilirrubina conjugada (mg/dl)

0.51

0.55

0.60

0.49

0.78

1.12

Bilirrubina no conjugada (mg/dl)

0.38

0.34

0.30

0.21

0.47

0.31

GOT (UI/l)

56

87

798

900

6454

15865

GPT (UI/l)

58

82

606

787

2934

4816

FAL (UI/l)

95

89

77

72

72

125

GGT (UI/l)

175

159

163

151

132

169

Pseudocolinesterasa (UI/l)

5506

5305

4769

4428

4015

3461

Amilasa (UI/l)

59

81

91

80

147

591

Proteínas totales (g/dl)

-

8.25

-

6.08

-

5.32

Albúmina (g/dl)

-

4.35

-

3.67

-

2.77

TP (seg)

-

11.6

-

16.6

39.5

>70

KPTT (seg)

-

25

-

30

44

>120

CPK (UI/l)

-

74

-

286

687

1104

LDH (UI/l)

791

758

-

1029

11895

22124

PH

-

-

-

7.42

7.05

6.99

PCO2(mmHg)

-

-

-

27.8

35.4

37.6

PO2 (mmHg)

-

-

-

92.4

101.8

147.5

EB (mmol/l)

-

-

-

-5.2

-19.8

-20.9

HCO3 (mmol/l)

-

-

-

20.2

10.1

9.1

Saturación de O2 (%)

-

-

-

97.4

95.1

98.2

Ácido Láctico (mmol/l)

-

-

-

2.38

15.42

19.49

  • ECG (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 100 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.24 seg, AQRS +30. Sin signos de arritmias ni isquemia.
  • Orina completa (día 0): densidad 1028, pH 5, proteinuria no detectable, glucosuria no detectable, cetonuria 4+, hemoglobinuria 4+, hematíes 6-7/campo, leucocitos 6-7/campo, piocitos no se observan. Test de embarazo negativo.
  • Dímero D (día 0): 5649.45 ng/dl.
  • Ecografía abdominal (día 0): marcado metorismo en el marco colónico. No se visualiza líquido libre. Resto sin particularidades.
  • Radiografía de tórax (día 0): radioopacidad en mediastino medio y superior, lobulada, signo de la silueta positivo. Índice cardiotorácico aumentado. No se observan radioopacidades pleuropulmonares. Senos costodiafragmáticos libres (IMAGEN 1).
  • Radiografía de abdomen (día 0): sin hallazgos patológicos (IMAGEN 2).
  • Angio TAC de tórax con protocolo para tromboembolismo pulmonar (día 0): voluminoso proceso expansivo que ocupa mediastino medio y superior, de aspecto sólido, que engloba a vasos supraaórticos, aorta ascendente, cayado y parte del segmento descendente, vena cava superior y vasos pulmonares principales sin comprometer su permeabilidad. Presenta un refuerzo discretamente heterogéneo luego de la administración de contraste E.V, con áreas hipointensas que podrían corresponder a focos de necrosis. Mide aproximadamente 15 cm T x 8 cm CC x 8 cm AP. Dadas las características de dicha lesión se obliga a descartar en primera instancia proceso primario linfoproliferativo. Marcado derrame pericárdico, llegando a medir a nivel de cara anterior aproximadamente 28 mm de espesor. Fase angiográfica: correcta opacificación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales derecha e izquierda, ramas segmentarias, sin evidenciarse signos de defecto de relleno que sugieran la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP). Relación aórtico-pulmonar conservada. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de tractos fibrosos basales posteriores izquierdos. Se visualiza imagen nodular sólida subpleural de 7 mm en segmento ápicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Hígado aumentado de tamaño (IMÁGENES 3 y 4).
  • Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): se visualizan microburbujas gaseosas en topografía de la trompa de Eustaquio, bilateral, y entre los haces musculares dorsocervicales (IMAGEN 5).
  • Líquido cefalorraquídeo (día 0): 

 

Presión de apertura

34 cm H2O

VDRL

No reactiva

Glucorraquia (g/l)

0.60

Proteinorraquia (g/l)

0.13

Reacción de Pandy

Negativa

Recuento de elementos

0

Tinta china

Negativa

Aspecto

Cristal de roca

  • Ecocardiograma (día 3): derrame pericárdico severo con compresión de las 4 cavidades y signos de taponamiento por flujos. Engrosamiento pericárdico parietal. Dilatación de vena cava inferior sin colapso.
  • Serologías para HIV, VHB y VHC (día 3): negativas.
  • Beta 2 microglobulina (día 3): 1.16 mg/dl.
  • Líquido pericárdico (día 4):

Aspecto

Sanguinolento

Glucosa (g/l)

0.55

Proteínas (g/l)

61.30

Albúmina (g/l)

35

Colesterol total (mg/dl)

103

Triglicéridos (mg/dl)

57

Pseudocolinesterasa (UI/L)

3467

Amilasa (UI/L)

57

LDH (UI/L)

1126

Reacción de Rivalta

+

Recuento de elementos (/mm3)

7000

Observaciones

90% monocitos

  • Ecocardiograma (día 3): derrame pericárdico severo con compresión de las 4 cavidades y signos de taponamiento por flujos. Engrosamiento pericárdico parietal. Dilatación de vena cava inferior sin colapso.
  • Serologías para HIV, VHB y VHC (día 3): negativas.
  • Beta 2 microglobulina (día 3): 1.16 mg/dl.
  • Líquido pericárdico (día 4):

Aspecto

Sanguinolento

Glucosa (g/l)

0.55

Proteínas (g/l)

61.30

Albúmina (g/l)

35

Colesterol total (mg/dl)

103

Triglicéridos (mg/dl)

57

Pseudocolinesterasa (UI/L)

3467

Amilasa (UI/L)

57

LDH (UI/L)

1126

Reacción de Rivalta

+

Recuento de elementos (/mm3)

7000

Observaciones

90% monocitos

  • Radiografía de tórax (día 4): radiografía rotada realizada en decúbito dorsal. Radioopacidad mediastinal que presenta signo de la silueta, índice cardiotóracico impresiona aumentado (IMAGEN 6).
  • Ecocardiograma (día 5): movimiento anormal del septum interventricular por apertura de pericardio reciente. Ventrículo izquierdo dilatado con hipocontractilidad severa global. FEY estimada del 10%. No presenta derrame pericárdico. Patente de lleno mitral restrictiva. Sin regurgitaciones significativas.
  • Perfil tiroideo (día 5): TSH 3.39 uUI/ml. T4L 1.55 ng/dl.
  • Alfafetoproteína (día 5): 0.62 ng/ml (0.70-7.10).
  • Gonadotrofina coriónica humana (día 5): <1 mUI/ml.
  • Radiografía de tórax (día 6): radiografía rotada realizada en decúbito dorsal. Radioopacidad mediastinal que presenta signo de la silueta, índice cardiotóracico impresiona aumentado (IMAGEN 7).

Evolución:

Durante los primeros 4 días de internación la paciente evolucionó normotensa y afebril, con taquicardia sinusal con frecuencia cardíaca entre 125-130 latidos por minuto, ruidos cardíacos hipofonéticos, sin pulso paradojal, con ingurgitación yugular de 3/6 sin colapso inspiratorio.

El día 3 se realizó ecocardiograma en donde se evidenció derrame pericárdico severo con signos de taponamiento cardíaco. 

El día 4 se realizó ventana pericárdica subxifoidea y se drenaron 500 ml de líquido pericárdico. Durante el procedimiento se realizó también toma de biopsia de tumoración pericárdica con aspecto infiltrativo. Ingresó a cursar postoperatorio a Unidad de Cuidados Intermedios.

El día 5, 24 hs posteriores al procedimiento, presentó shock cardiogénico con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 10%, con alto requerimiento de drogas vasoactivas y falla multiorgánica. Falleció 48 hs posteriores.

Estudios complementarios pendientes:

    • Serologías para Citomegalovirus, virus Epstein Barr y Parvovirus.
    • Biopsia de pericardio.
    • Cultivo de líquido pericárdico.

 


 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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