Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 66 años con anasarca.” a cargo de

Dr. Fermín Melone

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Septiembre de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Ahumada

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 66 años, con antecedente de hipertensión y diabetes, consulta por cuadro de 1 año de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores inicialmente infrapatelar bilateral, que aumentó progresivamente hacia región sacra, testicular y abdominal. Al interrogatorio dirigido refiere de 1 mes de evolución disnea clase funcional III-IV asociada a distensión abdominal. 

Por dicho cuadro concurrió a distintos efectores de salud, dónde se realizaron múltiples estudios complementarios. Actualmente ingresa a nuestra institución para completar estudios, diagnóstico y tratamiento.

Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, cambios en el hábito evacuatorio, síntomas urinarios y gastrointestinales y otros síntomas concomitantes.

Antecedentes personales: 

    • Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en Mayo de 2018, actualmente en tratamiento con metformina 500 mg/día.
    • Hipertensión arterial, diagnosticada en Mayo de 2018, actualmente en tratamiento con telmisartán 80 mg/día. 
    • Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, diagnosticada en Mayo de 2018, actualmente en tratamiento con rosuvastatina 20 mg/día y ácido fenofíbrico 1,625 mg cada 12 hs. 
    • Medicación habitual:
      • Furosemida 40 mg/día.
      • Espironolactona 100 mg/día.
      • Carvedilol 6,25 mg/día.
      • Aspirina 125 mg/día.
      • Pantoprazol 40 mg/día. 
    • Internación en 1990 por cuadro de duodenitis. Sin más datos.
    • Ex tabaquista de 1 paquete/día durante treinta años. Abandonó hábito hace 5 meses.
    • Consumo ocasional de alcohol.
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Niega otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: fallecido por cáncer de próstata.
    • Madre: fallecida a los 88 años por infarto agudo de miocardio.
    • Hermanas/os: 1 hermana, viva, sana. 

Examen físico:

Impresión general: 

Paciente vigil, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Anasarca.

Signos vitales: PA: 130/60 mmHg. FC: 88 lpm. FR: 22 rpm. T: 36, 8 º C. Sat. O2: 95% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas y reactivas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Se palpa a nivel inferior de región parotídea bilateral, tumoración duro elástica, indolora, móvil, no adherida a planos profundos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, orofaringe rosada. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo tiroides. 

Tórax: edema de pared torácica. Diámetro anteroposterior normal. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos, sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Vibraciones vocales disminuidas en base pulmonar izquierda. Matidez en ambas bases pulmonares a predominio en campo medio izquierdo. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. 

Abdomen: globuloso, distendido. Se palpa edema de pared abdominal. Blando depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. Ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan visceromegalias. Traube libre. No se observa circulación colateral. No ausculto soplos.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Movilidad activa y pasiva, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema que se extiende desde ambos pies hasta raíz de muslos, godet  3+. Homans y Ollows negativos. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Responde a órdenes simples y complejas. Pares craneales, fuerza, sensibilidad, coordinación, equilibro y marcha conservados. No presenta signos meníngeos. Sin flapping ni rueda dentada.

Genitales: hidrocele bilateral. Palpación testicular dificultosa por extenso hidrocele. 

Exámenes previos:


Septiembre 2018

Julio 

2019

Hemoglobina (g/dL)

17.4

13.8

Hematocrito (%)

51              

42

Glóbulos blancos (cél/mm3)

7500

-

Glicemia (mg/dl)

154

-

Uremia (mg/dl)

-

71

Creatininemia (mg/dl)

0.79

1.3

Sodio (mEq/l)

-

154

Potasio (mEq/l)

-

4.37

Cloro (mEq/l)

-

109

Hb glicosilada (%)

-

5.9

 

  • Estudio oftalmológico (Agosto 2018): alteraciones ateromatosas tipo 1 y 2 por arterioesclerosis.
  • Perfil tiroideo (Noviembre 2018): TSH 4.21 (0.26 a 4.21). T4 0.75 mg/dl (0.93-1.11).
  • Ecocardiograma (Febrero 2019): hipertrofia concéntrica ventricular izquierda con función sistólica conservada. FEY 59 %. Índice de masa 101 (VN hasta 105).
  • Orina completa (Febrero 2019): ámbar, límpida, PH 6, densidad 1025. Proteínas 1.5 g/L. Hemoglobina regular cantidad. Urobilina escasa cantidad. Leucocitos escasa cantidad. Hematíes escasa cantidad. Cilindros hialinos escasa cantidad.
  • Proteinograma por electroforesis (Febrero 2019): proteínas totales de 3.97 (VN 6-8 g/l); albúmina 1.17 (3.5-5.20 g/dl); alfa 1 globulina 1.20; alfa 2 globulina 1.30 (VN 0.27-4.20); beta globulina 0.80 (VN 0.80). Relación albúmina/globulina 0.42 (1.10- 1.80). 
  • Laboratorio inmunológico (Abril 2019): C3 149.7 (VN: 90-180). C4 34.6 (VN: 10-40).
  • Punción aspiración de médula ósea (Junio 2019): hipocelular con presencia de plasmocitos en 2-3 % de la celularidad medular, sin rasgos de atipía.
  • Citología de líquido pleural (Junio 2019): 400 ml de líquido citrino, hematíes dispersos, discreta celularidad representada por componente inflamatorio y mononucleares, algunos histiocitos y eosinófilos, células mesoteliales sueltas sin atipia, negativo para células neoplásicas. 
  • Videocolonoscopia (Agosto 2019): hemorroides grado 3. Resto sin alteraciones. 
  • Ecografía abdómino-renal (Agosto 2019): riñón derecho: parénquima ligeramente engrosado, ecoestructura conservada. Riñón izquierdo: aumento de tamaño, parénquima engrosado. Líquido libre en ambos flancos y en fondo de saco de Douglas. Próstata 44 x 43 x 57 mm. Peso 57 g. Parénquima homogéneo (hipertrofia grado II).
  • Laboratorio (Agosto 2019): PSA 0.12 ng/dl, PSA libre 0.67 ng/dl, relación 0.41.
  • CEA (Agosto 2019): 0.12 (VN<10).
  • CA 19-9 (Agosto 2019): 29.71 (VN hasta 33).
  • Serología VHC (Agosto 2019): no reactiva.
  • Ac. Anti-cardiolipinas: IgM 1 Ug/ml (hasta 10). IgG 1.30 Ug/ml (hasta 10).
  • Orina completa (Septiembre 2019): ámbar, límpida, PH 8, densidad 1020. Glucosuria NO se observa, proteinuria 1,5 gramos/L, pigmentos biliares no contiene, urobilina escasa cantidad. No se observan piocitos, leucocitos ni hematíes. Cilindros hialinos, cilindros granulosos y bacterias no se observan. 

Exámenes complementarios:


Día 0

Día 2

Hemoglobina (g/dL) (VN 11-16)

11.1

11

Hematocrito (%)

33.8

34.2

VCM (79,4-94,8 fl)

86.9

87.9

HCM (25,7-32,2 pg)

28.5

28.3

CHCM (32,3-36,5 g/dl)

32.8

32.2

Glóbulos blancos (cél/mm3)

6460

5740

Plaquetas (cél/mm3)

271000

251000

Glicemia (mg/dl) 

75

81

Uremia (mg/dl)   

36

36

Creatininemia (mg/dl)

1.53

1.50

Sodio (mEq/l) 

142

145

Potasio (mEq/l)

2.82

3.10

Cloro (mEq/l)

106

109

Calcio (mg/dl)

7.6

-

Fósforo (mg/dl)

2.7

-

Magnesio (mg/dl)

1.7

-

Bilirrubina total (mg/dl)

0.08

-

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.05

-

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.03

-

TGO (UI/L)

16

-

TGP (UI/L

9

-

FAL (UI/L)

59

-

GGT (UI/L)

10

-

Colinesterasa (UI/L)

8712

-

Amilasa (UI/L)

40

-

CPK (U/l)

489

-

pH

7,41

-

PCO2 (mm Hg)

44,8

-

EB (mmol/l)

3,4

-

HCO3 st (mmol/l)

27,2

-

HCO3 R (mmol/l)

28,2

-

TP (segundos)

10.4

-

KPTT (segundos)

23

-

Albuminemia (g/dl)

1.5

-

Proteínas totales (g/dl)

4.6

-

  • Electrocardiograma (día 0): PR 0,16. QT 0,40. QRS 0,08. Eje eléctrico -20. Se observan ondas Q en AVL y DI. 
  • Orina completa (día 0): sodio 40 m Eq/l. Urea 641.3. Cloro 23.70 mEq. Creatininuria 63.83 mg/dl. Potasio 21.17 mEq/L. Proteinuria en orina aislada 9.05 g/L, IPC 14173 mg/g. Orina completa: ámbar, límpida, densidad 1012, pH 7. Glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables. Hematíes urinarios 8-10 por campo, leucocitos 2-3 por campo, piocitos no se observan, células epiteliales 4-5. 
  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): no se observan infiltrados pleuroparenquimatosos. Derrame pleural izquierdo moderado que borra seno costofrénico. Botón aórtico impresiona aumentado (IMAGEN 1).
  • Ecografía abdominal (día 1): hígado: ecogenicidad compatible con esteatosis. Riñón derecho con aumento de la ecogenicidad difusa, se constatan 2 quistes en polo inferior de 20 mm y 19 mm respectivamente. Riñón izquierdo con aumento de la ecogenicidad difusa. Quiste simple en región interpolar de 9 mm. 
  • Ecografía de partes blandas de región parotídea (día 1): estructuras ganglionares de rango megálico. Las de región derecha miden 30 y 29 mm. Las de región izquierda 50 y 20 mm.

Evolución: 

Paciente de 66 años, hipertenso y diabético, ingresa por cuadro de anasarca. Se indicaron diuréticos presentando parcial mejoría clínica.

Evoluciona normotenso y afebril, asintomático, sin complicaciones.

Estudios complementarios pendientes:

    • Lipidograma.
    • Péptido C.
    • Hemoglobina glicosilada.
    • Ecocardiograma.
    • Orina de 24 hs.

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo