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Presentación del caso clínico:

Varón de 46 años con disminución de la agudeza visual, edema bipalpebral y fiebre.” a cargo de

Dra. Micaela Romaldi.

La discusión de este seminario corresponde al 26 de Septiembre de 2019 a cargo de

Dr. Pablo Iwanow.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 45 años, diabético, hipertenso, con antecedentes de insuficiencia cardíaca y etilista de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por disminución de la agudeza visual en ojo derecho, acompañado de leve edema bipalpebral e hiperemia subconjuntival asociado a dolor ocular homolateral, de intensidad 8/10 que exacerba con la apertura ocular, de tipo continuo, que irradia a región bifrontal y cede con analgésicos comunes. Además refiere registros febriles de 4 días de evolución (39.5°C) que ceden con antitérmicos, asociado a náuseas y vómitos alimenticios aislados. En las últimas 24 hs agrega secreción seropurulenta y aumento del edema a predominio de párpado superior en ojo derecho. 

Al interrogatorio dirigido refiere lesión en cuero cabelludo y prurito en región parietal izquierda de 5 meses de evolución que exacerbó en el último mes. 

Niega traumatismos y lesiones oculares previas, dolor abdominal, diarrea, síntomas respiratorios, genitourinarios y otra signo-sintomatología acompañante. 

Antecedentes personales: 

  • Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en el año 2013, en tratamiento con insulina NPH 20 UI predesayuno y 20 UI precena.

  • Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 2019, en tratamiento con enalapril 10 mg/día.

  • Dislipemia en tratamiento con simvastatina 40 mg/día.

  • Insuficiencia cardíaca congestiva diagnosticada en Julio de 2019. FEY del 40%, en tratamiento con carvedilol 3,125 mg/día.

  • Internación en el año 2012 por hepatitis aguda, sin más datos.

  • Internación en Julio de 2019 por bacteriemia a Staphylococcus aureus meticilino resistente secundaria a celulitis abscedada en brazo izquierdo, en paciente con forunculosis a repetición. Realizó tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol durante 8 días, debiendo completar 21 días al alta hospitalaria. El paciente refiere haber suspendido tratamiento ambulatorio sin completarlo.

  • Traumatismo a los 7 años en ojo izquierdo. Actualmente visión cuenta dedos a 2 metros.

  • Ex tabaquista de 50 paquetes/año con abandono hace 8 años.

  • Etilista de jerarquía de 4 litros vino/día desde los 12 años.

  • Adicto a drogas por vía inhalatoria, preferentemente cocaína. Refiere consumo de 4-5 dosis los fines de semana desde los 38 años.

  • Niega otros hábitos tóxicos.

  • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva. Diabetes. Hipertensión arterial. Insuficiencia cardíaca. Arritmia.

  • Padre: fallecido a los 66 años por cáncer de páncreas.

  • Hermanos: 7. 2 con diabetes. Resto sanos.

  • Hijos: 4 vivos, sanos.

Exámenes complementarios previos:

  • Laboratorio (22/07/2019): hemoglobina 13 g/dl. Hematocrito 38%. Glóbulos blancos 12540 x mm3. Plaquetas 238000 x mm3. Velocidad de eritrosedimentación 51 mm/1°hs. Proteína C reactiva 54 mg/dl. Glicemia 91 mg/dl. Uremia 91 mg/dl. Creatininemia 0.5 mg/dl. Natremia 136 mEq/l. Potasemia 4.3 mEq/l. Cloremia 100mEq/l. Bilirrubina total 1.2 mg/dl. TGO 23 Ul/l. TGP 21 Ul/l. Fosfatasa alcalina 218 Ul/l. GGT 134 Ul/l. 

  • Serologías virales para HIV / VHB / VHC (22/07/2019): no reactivas.

  • Ecocardiograma transtorácico (24/07/2019): función sistólica deprimida. FEY 40%. Dilatación moderada de ventrículo izquierdo. Hipocinesia marcada posterior. 

  • Ecografía abdominal (26/07/2019): hepatomegalia leve de 155 mm con esteatosis leve. 

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido, vigil. Impresiona moderadamente enfermo. 

Signos vitales: TA: 140/80 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 20 rpm. T: 37.7 ºC. Sat.O2: 98% (FiO2 21%). 

HGT: 345 mg/dl.

Cabeza y cuello: normocéfalo. Se evidencia edema bipalpebral en ojo derecho a predominio de párpado superior asociado a inyección conjuntival, epífora y secreción seropurulenta. Agudeza visual de ojo derecho a cuenta dedos a 10 cm y de ojo izquierdo a cuenta dedos a 2 metros. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, indoloros, sin nistagmus. Reflejo fotomotor derecho conservado, ojo izquierdo de difícil evaluación. Se observa en región parietal izquierda, placa blanquecina con bordes levemente eritematosos de 1 x 0.5 cm, asociado a escasa descamación y zona de alopecia. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción ni otorragia. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello simétrico. No se ausculta soplo ni se palpa frémito. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.

Tórax: diámetro ántero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3-R4 ni soplos.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Expansión de vértices conservada. Sonoridad y vibraciones vocales conservadas. 

Abdomen: globuloso, sin cicatrices. No se observa circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. Traube libre. No se auscultan soplos.

Miembros: trofismo, tono, fuerza y sensibilidad conservados. Sin edemas. Temperatura y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Reflejo plantar conservado.

Genitales: no se evalúan, el paciente se niega.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Hemoglobina (g/dL)

15.2

Hematocrito (%)

41.5

Glóbulos blancos (cél/mm3)

10100

Plaquetas (cél/mm3)

201000

Glicemia (mg/dl)

333

Uremia (mg/dl)

21

Creatininemia (mg/dl)

0.51

VES (mm/1°hs)

93

PCR (mg/dl)

46.3

Sodio (mEq/l)

135

Potasio (mEq/l)

4.41

Cloro (mEq/l)

96

Bilirrubina total (mg/dl)

1.39

TGO (UI/L)

20

TGP (UI/L)

19

FAL (UI/L)

126

GGT (UI/L)

107

Colinesterasa (UI/L)

7299

Amilasa (UI/L)

33

CPK (Ul/l)

33

LDH (Ul/l)

394

TP (segundos)

12.6

KPTT (segundos)

34.1

 

  • Electrocardiograma (día 1): ritmo regular, sinusal. FC: 87 lpm. PR 0.12 segundos. QRS 0.08 segundos. QT 0.32 segundos. AQRS 0°. Sin signos de isquemia miocárdica aguda, ni arritmias.

  • Orina completa (día 0): creatininuria 74.92 mg/dl. Proteinuria aislada 0.34 g/l. Índice proteinuria/creatininuria 453.8 mg/g. Ámbar, límpida, pH 6, densidad 1032. Cetonuria 4+. Hemoglobinuria 1+. Hematíes 5-6 por campo. Leucocitos 4-5 por campo. Piocitos 0-1 por campo. Células epiteliales 0-1 por campo.

  • Fondo de ojo (día 0): ojo derecho: membrana fibrovascular en mácula, papila bordes netos. Excavación fisiológica. Hemorragias en región temporal. Ojo izquierdo: epitelio pigmentado. Mácula con lesión atrófica pigmentada. Papila de bordes netos. Excavación fisiológica. 

  • Biomicroscopía (día 0): ojo derecho: inyección conjuntival. Córnea clara. Pigmentos subcapsulares posteriores. Reacción cámara anterior +++. Ojo izquierdo: córnea transparente. Catarata capsular. Tensión ocular ojo derecho 22 mmHg y ojo izquierdo 18 mmHg.

  • Ecografía ocular (día 0): informe verbal: impressiona absceso subretiniano.

Evolución: 

Paciente de 45 años, diabético e hipertenso, ingresa para estudio de síndrome febril con sospecha de endoftalmitis endógena de etiología bacteriana vs micótica asociado a absceso subretiniano. Se tomaron muestras de humor acuoso y hemocultivos y se instauró tratamiento empírico con fluconazol, vancomicina y ceftazidima endovenoso.

El paciente evoluciona normotenso y febril, con regular estado general y persistencia de disminución de agudeza visual.

Pendientes:

  • Hemocultivos.

  • Cultivo de humor vítreo. 

  • Radiografía de tórax.

  • Ecocardiograma transtorácico.

  • Tomorafía de cráneo y órbita.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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