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Presentación del caso clínico:

Varón de 16 años con fiebre, exantema morbiliforme generalizado y hepatitis aguda.” a cargo de

Dr. Tapia, Diego.

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Octubre de 2019 a cargo de

Dra. Cabo, Virginia

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 16 años, sin antecedentes de jerarquía consulta por cuadro de 36 días de evolución caracterizado por aparición de exantema eritematoso morbiliforme, pruriginoso, que inicialmente comprometía tronco y posteriormente se extendió hacia los 4 miembros. 48 horas posteriores a la aparición de eritema agregó registros febriles, intermitentes asociados a astenia y malestar general. Por dicho cuadro consultó a otro efector donde indicaron tratamiento sintomático con corticoides vía oral durante 3 días presentando alivio transitorio de la signo-sintomatología.

Por no presentar resolución, fue derivado a otra institución para continuar estudios donde interpretaron el cuadro como proceso infeccioso e indicaron tratamiento empírico con clindamicina y ceftriaxona, sin más datos. 

Por continuar sin mejoría clínica, es derivado a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere haber comenzado, un mes previo a la aparición de los síntomas, tratamiento para acné con minociclina a dosis de 100 mg/día asociado a clindamicina tópica y peróxido de benzoilo, el cual realizó durante 1 mes.

Niega disnea, palpitaciones, artralgias, mialgias, síntomas respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios y otros síntomas concomitantes.

Antecedentes personales: 

    • Acné en rostro. Realizó tratamiento con minociclina vía oral durante 1 mes (Julio 2019).
    • Niega hábitos tóxicos.
    • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Madre: viva, hipertensa.
    • Padre: vivo, con cardiopatía isquémica.
    • Hermanos: 4 vivos, sanos.

Estudios complementarios previos:

    • Ecografía abdominal (15/10/19): sin hallazgos patológicos.
    • Test rápido de HIV (12/10/19): no reactivo.
    • Ag. Superficie VHB (12/10/19): negativo.
    • Serología para VEB (12/10/19): IgM 0.4 (no reactivo)/IgG 6.4 (reactivo).
    • VDRL (12/10/19): no reactiva.
    • Antiestreptolisina O (12/10/19): negativa.

Examen físico:

Impresión general: vigil, orientado globalmente, glasgow 15/15. Impresiona regular estado general. 

Signos vitales: TA: 100/60mmHg. FC: 89 lpm. FR: 16 rpm. T: 37.1 ºC. Sat.O2: 98% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Edema bipalpebral. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias completas. Orofaringe levemente congestiva. Fisura lineal en labio inferior. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Se palpan adenopatías submaxilares y cervicales, móviles, indoloras y duroelásticas. No se palpa glándula tiroides.

Tórax: diámetro ántero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral. 

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Soplo sistólico 2/6 que desaparece con cambio de posición. Sin R3-R4. 

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Genitales: pene sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa escrotal. Adenopatías inguinales, móviles, duroelásticas e indoloras.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas. Homans y Ollow negativos. Adenopatía poplítea izquierda, duroelástica, móvil e indolora.

Neurológico: responde a órdenes simples y complejas, funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Reflejo plantar conservado.

Piel: exantema máculopapular eritematoso morbiliforme, con fina descamación, que desaparece a la vitropresión, a nivel de cara, tronco y 4 miembros, que respeta plantas de los pies y palmas de las manos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

12.7

13.1

12.3

11.9

Hematocrito (%)

36.7

37.4

35.5

34.9

Glóbulos blancos (cél/mm3)

12320

12210

11320

14520

Neutrófilos (%)

-

28

-

37

Eosinófilos (%)

30 (3600)

30

-

3

Linfocitos (%)

-

32

-

36

Monocitos (%)

-

3

-

17

Plaquetas (cél/mm3)

192000

204000

200000

183000

Glicemia (mg/dl)

90

80

121

115

Uremia (mg/dl)

28

26

31

29

Creatininemia (mg/dl)

0.86

0.90

0.82

0.69

Sodio (mEq/l)

136

135

137

138

Potasio (mEq/l)

4.09

4.24

4.38

3.59

Cloro (mEq/l)

99

97

97

99

Bilirrubina total (mg/dl)

2.29

2.42

1.97

1.18

Bilirrubina directa (mg/dl)

2.2

2.42

1.67

-

TGO (UI/L)

1099

1373

934

277

TGP (UI/L)

801

956

972

675

FAL (UI/L)

1193

1173

1501

1147

GGT (UI/L)

1019

1097

1718

1620

Colinesterasa (UI/L)

3875

4109

4639

-

Amilasa (UI/L)

35

36

42

71

VES (mm/1era hora)

3

-

10

4

PCR (mg/l)

17.8

-

14.6

8.9

TP (segundos)

14.8

39

11.1

10.6

KPTT (segundos)

48.1

64

34

27

Tasa (70-120 %)

50

14

87

97

Fibrinógeno (180-350 mg)

121

67

-

-

Factor V (70-120%)

-

89

-

-

CPK (UI/l)

80

-

58

46

LDH (UI/ml)

2046

-

1863

1156

Proteínas Totales (g/l)

4.9

-

5.3

-

Albúmina (g/dl)

2.5

2.4

2.8

-

Calcio (mg/dl)

7.3

-

-

7.8

Fósforo (mg/dl)

3.9

-

-

2.9

Magnesio (mg/dl)

1.5

-

-


  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 80 lpm. PR 0.16 mseg. QRS 0.08 mseg. QT 0.32 mseg. T negativas en V3 y V4. Sin signos de isquemia aguda.
  • Orina completa (día 0): amarillo, límpida, opalescente, pH 6.5, densidad 1013. Hemoglobina 2+. Hematíes 12-14/campo. Leucocitos 2-3/campo. Células epiteliales 1-2/campo. Resto sin particularidades.
  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.
  • VDRL (día 0): no reactiva.
  • Anticuerpo anti-músculo liso (día 1): negativo.
  • FAN (día 1): negativo.
  • Radiografía de tórax (día 2): rotada. En decúbito. Sin opacidades pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos impresionan libres (ANEXO FIGURA 1).
  • Electrocardiograma (día 2): bradicardia auricular. FC 55 lpm. Sin signos de isquemia aguda (ANEXO FIGURA 2).
  • Ecocardiograma – informe verbal (día 2): FEY conservada. Resto sin particularidades.
  • Enzimas cardíacas (día 2): troponinas T ultrasensibles: 0.004 ng/ml (<0.014). CPK 53 UI/L. LDH 1465 UI/L

Evolución: 

Paciente de 16 años, con antecedentes de consumo de minociclina, ingresa para estudio de síndrome febril, exantema y hepatitis aguda grave con alta sospecha de síndrome de DRESS, por lo cual se comienza tratamiento de sostén con corticoides endovenosos y difenhidramina, con buena respuesta clínica.

Durante su internación, presentó bradicardia auricular asintomática con buena respuesta cronotrópica, por lo cual se decidió monitoreo cardíaco continuo en UCIM donde cursó internación durante 12 horas. Se realizó dosaje de enzimas cardíacas y ecocardiograma que resultaron normales, con lo cual se descartó miocarditis. 

Por buena evolución clínica pasó nuevamente a sala general para control evolutivo, evolucionando normotenso, afebril, hemodinámicamente estable y con franca mejoría de exantema.

Pendientes:

    • Hemocultivos en curso.
    • Serologías para VHA y CMV.
    • Proteinograma por electroforesis.

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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