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Presentación del caso clínico:

Paciente mujer de 23 años con edemas, hipertensión arterial y falla renal.” a cargo de

 Dr. Diego Tapia

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Noviembre de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Ahumada

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente mujer de 23 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores, de curso progresivo, que posteriormente generaliza hacia miembros superiores y región facial. De 5 días refiere disnea progresiva, de clase funcional I a clase funcional III y saciedad precoz asociado a epigastralgia leve. Agrega además nicturia, urgencia miccional, polaquiuria y disminución del ritmo diurético. De 48 hs de evolución refiere odinofagia, y de 24 hs fiebre de 38.5ºC, ortopnea y un episodio de vómito bilioso.

Al interrogatorio dirigido describe de 4 meses de evolución secreción serosa por pezón, por lo cual consultó a ginecólogo de cabecera quien solicitó estudios complementarios.

Niega cefalea, tos, disuria, hematuria, polaquiuria, hematemesis, ulceraciones orales, artralgias, artritis, caída del cabello, disminución de peso, sudoración nocturna, adenomegalias, sangre en materia fecal, diarrea y otros síntomas concomitantes.

Antecedentes personales: 

Antecedentes familiares:

Estudios previos:

    • Laboratorio (01/07/15):
      • Tirotrofina plasmática (TSH): 4.09 Uul/ml (0.27 – 4.20).
      • Tiroxina libre sérica (FT4) (ECLIA): 1.19 ng/dl (0.93 – 1.70).
      • Prolactina (ECLIA): 16.10 ng/dl (4.80 – 23.00).
      • Cortisol plasmático (basal 8 hs): 27.10 ug/dl (6.20 – 19.40).
      • Glicemia: 76 mg/dl (70.00 – 100.00).
      • Hemoglobina glicosilada: 4.90% (4.80 – 6.00).
      • Hemoglobina total: 16.50 g/dl.

 

    • Laboratorio (01/07/18):

01/07/18

Hemoglobina (g/dL)

14.8

Hematocrito (%)

43.4

Glóbulos blancos (cel/mm3)

7560

Plaquetas (cel/mm3)

368000

Glicemia (mg/dl)

91

Uremia (mg/dl)

15

Bilirrubina (mg/dl)

0.36

TGP(UI/l)

16

FAL (UI/L)

63

 

      • VDRL (01/07/18): reactivo.
      • Serología para HIV (01/07/18): no reactivo.
      • HBV Ag Superficie (01/07/18): no reactivo.
      • HBV Ac Anticore (01/07/18): no reactivo.
      • HCV Anticuerpos (01/07/18): no reactivo.

       

    • Laboratorio (15/11/19):


15/11/19

Hemoglobina (g/dL)

10.4

Hematocrito (%)

29

Glóbulos blancos (cel/mm3)

11800

Plaquetas (cel/mm3)

378000

Glicemia (mg/dl)

78

Uremia (mg/dl)

145

Creatininemia (mg/dl)

7.93

Sodio (mEq/l)

135

Potasio (mEq/l)

5.08

Cloro (mEq/l)

100

Bilirrubina total (mg/dl)

0.20

TGO (UI/L)

0.10

TGP (UI/L)

0.10

FAL (UI/L)

50

GGT (UI/L)

17

Colinesterasa (UI/L)

60

Amilasa (UI/L)

60

VES (mm/1°h)

45

PCR (mg/l)

31.7

 

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcida, en regular estado general.

Signos vitales: TA: 150/100 mmHg,  FC: 120 lpm, FR: 18 rpm,  Temperatura 36.7 °C,  SaO2: 98% al aire ambiente.

Cabeza y cuello: normocéfala. Edema bipalpebral bilateral. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en mal estado. Orofaringe eritematosa con exudado faringoamigdalino izquierdo Adenomegalias submaxilares duroelásticas, móviles y levemente dolorosas a la palpación. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Mamas sin lesiones cutáneas, induraciones ni secreciones.

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, ruidos normofonéticos, con soplo sistólico polifocal con predominio en foco mitral de intensidad 2/6.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada. Hipoventilación en base pulmonar derecha. Resto buena entrada de aire bilateral con rales crepitantes bibasales.

Abdomen: abdomen plano, sin cicatrices, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. No ausculto soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema en ambos miembros superiores e inferiores de predominio infrapatelar. Godet 2+.

Neurológico: funciones cognitivas superiores y pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada. Coordinación conservada. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejo plantar conservado.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones, sin secreciones.

Exámenes complementarios:

 

  • Ecografía abdominal (día 1): riñón derecho: situación normal. Mide 9 cm L. ECM conservado. Parénquima marcadamente aumentado de ecogenicidad. Resto del examen sin particularidades. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal. Parénquima heterogéneo, con áreas parcheadas de aumento de ecogenicidad. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis.
  • Orina completa (día 1): ámbar, densidad 1010, pH 6.5, proteínas 3.8 g/l, glucosuria no detectable, cetonas no detectable y pigmentos biliares negativos. Urobilinógeno normal. Hemoglobina 4+. Células +. Mucus +. Leucocitos campo cubierto. Piocitos campo cubierto. Hematíes 2-4. Cristales no contiene. Gérmenes +++.
  • Sedimento urinario (día 1): leucocitos y piocitos. Compatible con infección urinaria.
  • Índices urinarios (día 1): 

Sodio (meq/l)

70

Potasio (meq/l)

16.79

Cloro (meq/l)

58.20

Creatinina (mg/l)

44.52

Úrea (mg/l)

541.80

Proteínuria (g/l)

1.98

Indice proteinuria/creatininuria

4447.7

Radiografía de tórax frente y perfil (día 1): no se observan lesiones óseas, índice cardiotorácico impresiona conservado. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos libres (ANEXO IMÁGENES 1 Y 2).

Proteína Bence Jones (día 2) : pendiente.

Laboratorio inmunológico (día 2): 

    • C3:122.
    • C4:26.
    • Anticuerpos Anticardiolipinas IgM e IgG: negativos.
    • Anticuerpos anti beta 2 Glicoproteina 1: negativos.
    • Antígenos nucleares extraíbles - ENA: negativos.
    • ANCA: pendiente.
    • Anti ADN: pendiente.
    • Anticuerpos anti-nucleares - FAN: pendiente.
  • Proteinograma por electroforesis (día 2):
  • Proteínas (g/dl)

    7.10

    Albúmina (g/dl)

    3 (3.90 – 4.70)

    Alfa 1 antitripsina (g/dl)

    0.52 (0.09 - 0.18)

    Alfa 2 macroglobulina (g/dl)

    1 (0.48 – 0.73)

    Beta 1 haptoglobina (g/dl)

    0.60 (0.40 – 0.60)

    Beta 2 transferrina (g/dl)

    0.56 (0.13 – 0.33)

    Inmunoglobulinas (g/dl)

    1.42 (0.53 – 1.20)


    Serologías virales VIH, VHB VHC (día 2): pendientes.

    VDRL (día 2): 2 dils

    Ecocardiograma (día 3): FEY conservada. Aurícula izquierda severamente aumentada en volumen. AI 58 ml/m2 de superficie corporal. Área 27 cm2. Insuficiencia mitral leve. Insuficiencia pulmonar leve.

    Biopsia riñón izquierdo (día 3): informe pendiente.

    Ecografía renal izquierda (día 4): sin particularidades.

    Perfil del hierro (día 7):

    Hierro (60-160 ug/dl)

    107

    TIBC Transferrina (228-428 mg/dl)

    195

    % saturación (20-55%)

    55

    Ferritina (15-150 ng/ml)

    207

Evolución: 

Durante su internación se realizó punción biopsia renal, pendiente informe. Por evolucionar con progresión de falla renal requirió tratamiento con hemodiálisis. 

Presenta además infección del tracto urinario por lo que se encuentra en tratamiento antibiótico dirigido a Escherichia coli, con ampicilina sulbactam hoy día 7. 

Actualmente evoluciona, hipertensa y afebril vinculada a hemodiálisis diaria con leve mejoría de función renal. 

Estudios pendientes:


 

 

 



 



 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

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