Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Paciente de 38 con antecedentes de pancreatitis a repetición, etilista y tabaquista de jerarquía consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por distensión abdominal progresiva asociado a episodios aislados de vómitos alimenticios y deposiciones diarreicas no disenteriformes. Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia y leve descenso de peso no pudiendo cuantificar el mismo.
Niega fiebre, síntomas genitourinario, respiratorios y otros síntomas gastrointestinales.
Antecedentes personales:
- Pancreatitis alcohólica en 3 ocasiones (año 2015, 2016 y última en Junio del 2017) por lo que cursó internación en otro nosocomio.
- Etilista de 2 litros de alcohol por día desde hace 20 años (160 gr/día).
- Tabaquista de 20 cigarrillos por día desde los 15 años (23 paquetes/año).
- Niega alergias y otros hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares:
- Padre: vivo, asmático.
- Madre: viva, sana.
- Hermanos: 3 vivos, sanos.
- Hijos: 2 vivos, sanos.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: PA: 100/60mmHg. FC: 80 lpm. FR: 16 rpm. T: 36,1 ºC. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Agudeza visual cuenta dedos conservada. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conducto auditivo externo sin secreciones. Piezas dentarias incompletas, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.
Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia a 2 travesees de dedo por debajo del reborde costal, no palpo esplenomegalia. Matidez en ambas fosas ilíacas con matidez desplazable a la percusión. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: sin secreción, sin aumento de temperatura local. Pene sin lesiones. Sin secreción uretral. Testículos en bolsa. Escroto sin lesiones.
Exámenes complementarios previos:
-
Ecografía abdominal (05/19): hígado con ecogenicidad severamente aumentada. Vesícula anecoica, sin imágenes intraluminales de litiasis. Colédoco de calibre conservado. Páncreas de tamaño aumentado y de ecoestructura heterogénea, observándose en proyección de cabeza pancreática en íntimo contacto con vasos mesentéricos superiores, una imagen hipoecoica, redondeada, de aspecto mixto que mide 50 x 34 x 26 mm de centro líquido de 24 mm de paredes engrosadas. Conducto de Wirsung visualizado, ligeramente ondulado de 2.2 mm de diámetro.
-
Tomografía de abdomen (05/19): bases pulmonares libres. Se identifica imagen de aspecto líquido a nivel de cabeza de páncreas que mide 48 x 18 mm. El mismo no condiciona dilatación del Wirsung ni del colédoco, el cual se mostró de difícil visualización en su porción retropancreática. Rarefacción grasa peripancreática y mesentérica con estructuras ganglionares locorregionales aumentadas en número.
Exámenes complementarios:
|
Día 0 |
Día 2 |
Día3 |
Hemoglobina (g/dL) |
13.9 |
11.6 |
12.2 |
Hematocrito (%) |
40.4 |
34.5 |
35.9 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
9000 |
7320 |
7870 |
Plaquetas (cél/mm3) |
432000 |
335000 |
336000 |
Glicemia (mg/dl) |
105 |
62 |
62 |
Uremia (mg/dl) |
11 |
9 |
5 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.46 |
0.51 |
0.48 |
Sodio (mEq/l) |
132 |
133 |
130 |
Potasio (mEq/l) |
3.67 |
3.09 |
2.84 |
Cloro (mEq/l) |
90 |
95 |
94 |
Eritrosedimentación |
20 |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dl) |
Suero no ictérico |
- |
- |
GOT (UI/l) |
30 |
- |
- |
GPT (UI/l) |
9 |
- |
- |
FAL (UI/l) |
102 |
- |
- |
GGT (UI/l) |
27 |
- |
- |
Amilasa (UI/l) |
405 |
- |
- |
Proteínas totales (g/dl) |
7.2 |
5.7 |
- |
Albúmina (g/dl) |
3.8 |
2.8 |
- |
TP (seg) |
16.5 |
13.1 |
- |
KPTT (seg) |
41.7 |
32 |
- |
PH |
7.33 |
- |
- |
PCO2(mmHg) |
47.4 |
- |
- |
EB (mmol/l) |
-1.7 |
- |
- |
HCO3 (mmol/l) |
22.7 |
- |
- |
-
Orina completa (día 0): pardo, límpida, densidad 1024, PH 6, proteinuria 1+, hemoglobinuria: 1+, hematíes 2-3, leucocitos 0-1. Pigmentos biliares: 1+, urobilinas 1 +, células: 4- 5, mucus: 4+.
-
Radiografía de tórax y abdomen (día 0): índice cardiotorácico conservado, sin radiopacidades parenquimatosas. Seno costofrénico izquierdo borrado, seno costofrénico derecho libre. No presenta niveles hidroaéreos (Anexo imágenes 1 y 2).
-
Citofisicoquímico de líquido ascítico (día 0): sobrenadamente límpido, gran botón hemático, glucosa: 0.69 g/l, Proteinorraquia 38.8 g/l, albúmina 24 g/l, colesterol 62 mg/dl, triglicéridos 32 mg/dl, pseudocolinesterasa 2910 UI/l, amilasa 4093 UI/L, LDH 366 UI/L, rivalta: negativo, elementos: 1500 (20 % monomorfonucleares, 20% polimorfonucleares, 60 % de células). GASA:1.4
-
Ecografía abdomino-renal (día 0): contornos lobulados, disminuidos de tamaño, hipertrofia izquierda compatible con hepatopatía crónica. Abundante líquido perihepático, periesplénico y en bolsillo de Morrison. Moderada a severa ascitis.
-
Serologías para VIH/VHB/VHC (día 0): pendientes.
-
Hemocultivos (día 0): negativos en curso.
-
Cultivo de líquido ascítico (día 0): negativo en curso.
-
Electrocardiograma (día 1): ritmo sinusal, regular, FC 80 lpm, PR 0.12 s, QRS 0.04 S, QT 0.36 S, AQRS + 10 º. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
-
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (día 1): La porción visualizada de ambas bases pulmonares no evidencian la presencia de consolidaciones. Derrame pleural laminar en base pulmonar derecha. El hígado se encuentra disminuido de tamaño. Presenta forma y situación habitual. El páncreas presenta a nivel de la cabeza una colección redondeada, hipodensa, con paredes que realzan luego de la administración de contraste EV. que mide 57 mm CC x 48 mm AP x 37 mm T y desplaza al duodeno, principalmente a nivel de la segunda porción, reduciendo su luz. Presenta además múltiples calcificaciones en su interior que se extienden de manera difusa en toda la glándula. Dichos hallazgos podrían estar en relación a pancreatitis crónica. Severa ascitis (Anexo imágenes 3, 4, 5 y 6).
-
Laboratorio (día 2):
-Perfil tiroideo: TSH: 1.8 µUI/ml, T4 total:1.09 µg/dl.
- Alfafetoproteina: 1.46 ng/ml (0-7 ng/ml).
- IgA: 291 mg/dl (110-195 mg/dl).
- Ac anti transglutaminasa IgA: negativo.
- Anticuerpos anti endomisio IgA: negativos.
-
Cultivo de líquido ascítico (día 3): negativo en curso.
-
Esteatocrito (día 3): 20 % (VN:0-2 %). Se observan abundantes ácidos grasos, abundantes grasas neutras y muy abundantes jabones.
-
Elastasa pancreática (día 3): sin reactivos para su realización.
-
Citofisicoquímico (día 3): sobrenadante seroso límpido que deja sedimento hemático, glucosa 0.98 g/l, proteinorraquia 35.7 g/l, albúmina 19.2 g/l, colesterol 58 mg/dl, triglicéridos 33 mg/dl, pseudocolinesterasa 2609 UI/l, amilasa 5007 UI/L, LDH 336 UI/L, rivalta negativo, elementos: 860 (20% monomorfonucleares, 35% polimorfonucleares, 45% de células). Hematocrito 1.7 g/dl. GASA: 0.9.
-
Citología de líquido ascítico (día 3): pendiente.
-
Resonancia magnética de abdomen con contraste (día 3): derrame pleural laminar bilateral, de mayor jerarquía a derecha. Se evidencia caída de la señal parenquimatosa en forma generalizada en secuencia T1 fuera de fase, compatible con esteatosis. La vesícula biliar presenta paredes engrosadas en forma difusa (4 mm), de tamaño morfología habitual, sin imágenes de defecto de relleno en su interior que sugiera la presencia de litiasis. El páncreas se encuentra globalmente disminuido de tamaño, con dilatación de aspecto arrosiariado del conducto de Wirsung, el cual alcanza los 6 mm de diámetro, hallazgos compatibles con pancreatitis crónica. Se destaca la presencia de una lesión ocupante de espacio ubicada en el istmo pancreático, de contenido líquido homogéneo, con escaso material heterogéneo en zona declive, uniloculada, con paredes bien definidas, que muestran tenue realce luego de la administración de contraste EV, sugestivo de corresponder a pseudoquiste. Mide 60 mm CC x 53 mm AP x 42 mm T y genera discreto efecto de masa caracterizado por colapso y desplazamiento anterior del marco duodenal y compresión del conducto colédoco distal, lo que determina dilatación de la via biliar intra y extrahepática, alcanzando el conducto colédoco 10 mm de diámetro. Ascitis severa (Anexo imágenes 7, 8 y 9)
Evolución:
A su ingreso, se interpretó el cuadro como debut de un síndrome ascítico edematoso en contexto de un paciente etilista de jerarquía por lo que se solicitó ecografía abdominal en donde se evidenció moderada a severa cantidad de líquido ascítico por lo cual se realizó paracentesis realizando el diagnóstico de neutroascitis. Por este motivo se inició de forma empírica tratamiento con ceftriaxona con previa toma hemocultivos y cultivos de líquido ascítico interpretando a la misma como secundaria a hipertensión portal.
Para mayor estudio de dicha ascitis y al evidenciarse en ecografía abdominal una imagen a nivel de páncreas se realizó tomografía de abdomen con contraste y posteriormente una resonancia magnética en la cual se visualizó imagen compatible con pseudoquiste secundario a pancreatitis crónica por etilismo la cual se localizaba a nivel de istmo y realzaba tras la administración de contraste, asociada a micro calcificaciones las cuales generaban efecto de masa sobre duodeno.
Hacia el día 3 de internación se realizó paracentesis de control obteniendo un líquido ascítico hemático el cual presentaba descenso de elementos, aumentos de colinesterasa, amilasa, lactatodeshidrogenasa y proteínas presentando en esta ocasión un gradiente albumina sérica/ascitis menor a 1.1 (GASA 0.9), siendo discordante con el del ingreso.
Por presentar hiperamilasemia y cierto grado de disfunción pancreática al presentar esteatocrito elevado con alto contenido de ácidos grasos y jabones se interpretó a la ascitis como de probable origen pancreático por lo que se inició tratamiento con octeotride y se solicitaron pancreatinas para iniciar a la brevedad.
Estudios complementarios pendientes:
-
Citología del líquido ascítico.
-
Serologías virales (HIV, VHB, VHC).
-
Resultados definitivos de hemocultivos y líquido ascítico.
|
Imágenes del caso
|
