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Presentación del caso clínico:

Varón de 25 años, VIH positivo con síndrome febril asociado a pancitopenia y hepatoesplenomegalia.” a cargo de

Dra. Agostina Pagani

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Marzo de 2020 a cargo de

Dra. Victoria Sandin

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 25 años sin antecedentes de jerarquía consulta en nosocomio de su localidad de origen por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por registros febriles diarios, de hasta 40°C asociados a dolor abdominal de tipo cólico, generalizado, de intensidad 6/10 y deposiciones con características purulentas. En dicho momento se decide internación para estudio y ante la sospecha de etiología infecciosa se inicia tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacina y se solicita serología para HIV la cual resulta reactiva por lo que inicia tratamiento antirretroviral. Desde inicio de internación presentó asociado además pancitopenia con requerimiento de transfusión de hemoderivados.

Posteriormente por encontrarse afebril y con mejoría clínica se le otorga alta hospitalaria.

A las 48 hs de su externación agrega edema generalizado y disnea de clase funcional II por lo que decide consultar en nuestro hospital.

Al interrogatorio refiere dolor abdominal de tipo continuo, localizado en hipocondrio y flanco derecho.

Antecedentes personales: 

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enfermo. 

Signos vitales: TA: 90/50 mmHg. FC: 85 lpm. FR: 18 rpm. T: 36.8. %Sat. O2: 95% (FiO2 0.21). 

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico con adenopatías submaxilares bilaterales, móviles, duroelásticas. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.  

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Se palpan adenopatías axilares bilateral duroelásticas, móviles sin adherencia a planos profundos.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos. Sin R3-R4. 

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje, con reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado con rales generalizados en campo izquierdo, murmullo vesicular disminuido en base derecha.

Abdomen: distendido, timpánico. Sin cicatrices ni circulación colateral. Doloroso a la palpación de hipocondrio derecho. Hepatomegalia a 3 cm del reborde costal, esplenomegalia la cual se palpa hasta fosa ilíaca izquierda y región umbilical. Ruidos hidroaéreos conservados. Edema sacro godet 2+.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edema godet 2+ en ambos miembros inferiores. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos. Sin deformidad. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: testículos en bolsas, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones. 

Piel y faneras: palidez generalizada, sin lesiones cutáneas ni estigmas de sangrado.

Exámenes complementarios:

Laboratorios:


21/02/20

02/03/20

05/03/20

Hemoglobina (g/dL)

8.3

9.7

8.5

Hematocrito (%)

25

30.8

27

Glóbulos blancos (cel/mm3)

2580 (N 68%)

4260

3460 (N 55%)

Plaquetas (cel/mm3)

30000

77000

128000

Glicemia (mg/dl)

97

93

83

Uremia (mg/dl)

31

18

30

Creatininemia (mg/dl)

0.9

0.87

1.02

Sodio (mEq/l)

131

138

136

Potasio (mEq/l)

3.32

3.4

3.71

Cloro (mEq/l)

99

101

101

CPK

20

70

63

LDH

1038

363

317

Uricemia 

-

-

2.7

Bilirrubina total (mg/dl)

0.69

0.54

No ictérico

TGO (UI/L)

44

50

34

TGP (UI/L)

5

30

25

FAL (UI/L)

524

273

201

GGT (UI/L)

205

129

71

Amilasa (UI/L)

28

-

-

Proteínas totales (g/l)

4.8

5.6

-

Albúmina (g/dl)

1.9

-

-

VES (mm/1°h)

54

-

-

TP (segundos)

14.3

-

12.5

KPTT (segundos)

28

-

25

  • Recuento de CD4 rápido (21/02/20): 109 c/PL.

Evolución: 

Al ingreso se interpreta el cuadro como síndrome febril con probable foco gastrointestinal por lo que inicialmente comienza  tratamiento de forma empírica con ciprofloxacina y metronidazol. Por presentar asociado clínica respiratoria se realiza tomografía de tórax, abdomen y pelvis y al evidenciarse imágenes pseudonodulares y en vidrio esmerilado con derrame pleural moderado se decide cambiar tratamiento a piperacilina-tazobactam el cual realiza durante 8 días. Previamente se toman hemocultivos, se realiza toracocentesis la cual informa un trasudado no complicado, coprocultivo y parasitológico, sin arrojar hallazgos de jerarquía.

Ante la sospecha de síndrome linfoproliferativo se consulta al servicio de Hematología y se realiza biopsia ganglionar y punción aspirativa de médula ósea. En estudio anatomopatológico se informa la presencia de cambios compatibles con enfermedad de base (HIV) sin evidencia de celulas atípicas ni gérmenes.  

Mejora la curva febril desde el día 6 de internación, con disminución del edema generalizado y del derrame pleural. Hacia el día 23 comienza nuevamente con registros febriles y empeoramiento de valores de hemograma con evidencia de neutropenia por lo que se inicia tratamiento antibiótico con vancomicina y meropenem. Se realiza nueva tomografía de tórax, abdomen y pelvis en la cual se continúa visualizando esplenomegalia masiva con parénquima heterogéneo, con múltiples imágenes focales hipodensas, distribuidas en forma difusa.


Pendientes:


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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